Варикоз и ЭКО: как гормональная стимуляция влияет на вены

Варикоз и ЭКО: как гормональная стимуляция влияет на вены?

ЭКО сопровождается гормональной стимуляцией, которая помогает получить несколько яйцеклеток за один цикл. Для большинства женщин такой протокол проходит без серьёзных осложнений, однако при заболеваниях вен возникает закономерный вопрос: можно ли делать ЭКО при варикозе и не повышает ли гормональная нагрузка риск тромбоза?

Сам по себе варикоз не означает, что ЭКО противопоказано. Но состояние вен действительно стоит учитывать при планировании программы вспомогательных репродуктивных технологий. Особенно это важно, если у женщины есть выраженная венозная недостаточность, перенесённый тромбоз, склонность к отёкам или другие факторы риска.

При этом варикоз и тромбоз — не одно и то же. Расширенные поверхностные вены сами по себе не означают наличие тромба в глубоких венах. Однако варикоз относится к факторам, которые врач учитывает при общей оценке риска венозной тромбоэмболии, а гормональная стимуляция и последующая беременность добавляют свои факторы риска.

Поэтому вопрос обычно звучит не как «разрешено ли ЭКО при варикозе?», а как «каков мой индивидуальный риск и нужно ли что-то сделать с венами до начала протокола?».

Можно ли делать ЭКО при варикозе?

В большинстве случаев наличие варикозных вен не является самостоятельным запретом для проведения ЭКО. Женщина с варикозной болезнью может проходить лечение бесплодия, если состояние вен не сопровождается другими обстоятельствами, существенно повышающими риск осложнений.

Решение принимают совместно репродуктолог и, при необходимости, флеболог. Врач оценивает не только наличие сосудистых «звёздочек» или выступающих вен, но и характер симптомов, наличие отёков, состояние глубоких вен, историю тромбозов и другие факторы.

Это важное различие. У одной женщины могут быть заметные вены на голенях, которые практически не беспокоят и не сопровождаются значимыми нарушениями кровотока. У другой внешние проявления могут быть небольшими, но присутствовать отёки, боли, изменения кожи или уже перенесённый тромбоз.

Поэтому ориентироваться только на внешний вид ног перед ЭКО неправильно.

В современных рекомендациях по медицински ассистированной репродукции рекомендуется оценивать риск венозной тромбоэмболии до начала цикла стимуляции и повторять такую оценку, если ситуация меняется, например при развитии синдрома гиперстимуляции яичников или наступлении беременности.

Когда ЭКО при варикозе требует особенно внимательного подхода?

Дополнительное внимание необходимо, если в анамнезе были:

• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии;
• эпизоды тромбоза во время предыдущей беременности или гормонального лечения;
• выраженная варикозная болезнь с отёками и другими проявлениями хронической венозной недостаточности;
• заболевания или состояния, повышающие свёртываемость крови;
• выраженный синдром гиперстимуляции яичников в прошлом;
• несколько одновременно действующих факторов риска тромбоза.

Это не означает, что ЭКО в такой ситуации невозможно. Скорее, протокол требует более тщательного планирования. При повышенном риске репродуктолог может обсуждать с другими специалистами тактику стимуляции и необходимость профилактических мероприятий. В отдельных случаях требуется участие гематолога.

Как гормональная стимуляция влияет на вены?

При обычном менструальном цикле гормональные изменения происходят в определённых физиологических пределах. Во время ЭКО яичники стимулируют препаратами, чтобы одновременно развивалось несколько фолликулов.

По мере роста фолликулов меняется гормональный фон, в том числе повышается концентрация эстрогенов. Поэтому период стимуляции отличается от естественного цикла не только количеством созревающих яйцеклеток, но и выраженностью гормональных изменений.

Само по себе повышение эстрогенов не означает, что у женщины обязательно возникнет тромбоз. Но гормональная стимуляция входит в общую картину факторов, которые могут влиять на риск венозной тромбоэмболии. В рекомендациях British Fertility Society подчёркивается, что риск меняется на разных этапах программы и возрастает после введения препаратов для окончательного созревания яйцеклеток, а наиболее значимым становится при наступлении беременности, особенно если развился OHSS.

Почему при ЭКО повышается уровень эстрогенов?

При стимуляции яичников одновременно развивается несколько фолликулов. Каждый из них участвует в выработке эстрогенов, поэтому их концентрация может значительно отличаться от обычного цикла.

Именно поэтому репродуктолог во время протокола регулярно оценивает ответ яичников с помощью УЗИ и, при необходимости, анализов.

Задача врача заключается не в том, чтобы просто получить как можно больше яйцеклеток. Важна контролируемая стимуляция с хорошим соотношением эффективности и безопасности.

Современные рекомендации ESHRE отдельно рассматривают профилактику синдрома гиперстимуляции яичников и индивидуальный подбор стимуляции в зависимости от ожидаемого ответа яичников.

Как меняется риск тромбоза во время стимуляции?

Венозная тромбоэмболия — это образование тромба в сосуде с возможным перемещением тромботических масс по кровотоку. Если тромб формируется в глубокой вене, говорят о тромбозе глубоких вен; если он попадает в лёгочные сосуды и перекрывает их, развивается тромбоэмболия лёгочной артерии.

Такие осложнения после ЭКО встречаются редко, но их нельзя полностью игнорировать.

Метаанализ исследований ART показал, что общая частота венозной тромбоэмболии после вспомогательных репродуктивных технологий была около 0,23%. При этом риск был выше, чем при беременности, наступившей без применения ART. Особенно важным фактором оказался синдром гиперстимуляции яичников.

Поэтому правильнее говорить не о том, что «гормоны сгущают кровь», а о сложном взаимодействии нескольких факторов: гормонального воздействия, особенностей стимуляции, реакции яичников, возможного OHSS, наступления беременности и индивидуальных факторов риска.

Варикоз и тромбоз — это одно и то же?

Нет.

Варикозная болезнь связана преимущественно с расширением и изменением поверхностных вен, в которых нарушается нормальная работа венозных клапанов и отток крови.

Тромбоз глубоких вен — другое состояние. При нём внутри глубокой вены образуется сгусток крови, который может частично или полностью нарушать кровоток.

У женщины может быть варикоз без тромбоза. И наоборот, тромбоз глубоких вен может возникнуть у человека, у которого до этого не было заметных варикозных вен.

Однако эти состояния нельзя рассматривать полностью независимо друг от друга. При оценке риска во время ЭКО врач учитывает наличие варикозных вен наряду с другими обстоятельствами. ACOG относит варикоз к возможным факторам риска тромбоза, но одновременно указывает на множество других факторов — беременность, операции, длительную неподвижность, предыдущий тромбоз, некоторые заболевания и гормональную терапию.

Поэтому фраза «у меня варикоз, значит, во время ЭКО обязательно будет тромб» абсолютно неверна.

Точно так же неверно считать, что отсутствие крупных выступающих вен полностью исключает риск тромбоза.

Почему при ЭКО особенно важно учитывать синдром гиперстимуляции яичников?

Синдром гиперстимуляции яичников, или OHSS, — осложнение стимуляции, при котором яичники реагируют на препараты слишком активно.

При этом они увеличиваются в размере и запускают изменения, из-за которых жидкость начинает активнее выходить из сосудистого русла в ткани и полость живота. В тяжёлых случаях это приводит к выраженному нарушению баланса жидкости, снижению объёма циркулирующей крови и другим осложнениям.

Именно OHSS имеет особое значение при обсуждении венозных рисков ЭКО.

По данным рекомендаций ASRM, тяжёлый OHSS может сопровождаться серьёзными осложнениями, включая венозную тромбоэмболию. Поэтому современные протоколы ЭКО стремятся не просто получить достаточное количество яйцеклеток, но и снизить вероятность чрезмерного ответа яичников.

Как OHSS связан с тромбозами?

При выраженной гиперстимуляции меняется распределение жидкости в организме. Возникает состояние, при котором кровь может становиться более концентрированной, а система гемостаза — работать в условиях повышенной склонности к образованию тромбов.

Дополнительным фактором становится беременность. Если OHSS развивается после переноса эмбриона и наступления беременности, состояние может сохраняться дольше и протекать тяжелее.

Именно поэтому в современных рекомендациях большое внимание уделяется профилактике OHSS. Среди используемых подходов — индивидуальный подбор доз препаратов, выбор соответствующего протокола стимуляции, определённые варианты триггера овуляции и, у женщин с высоким риском, перенос эмбриона в последующем цикле вместо свежего переноса.

Важно: это не означает, что каждой женщине с варикозом нужно делать только криоперенос или назначать антикоагулянты. Такие решения принимаются репродуктологом исходя из конкретного риска.

Какие симптомы гиперстимуляции требуют внимания?

После стимуляции определённый дискомфорт внизу живота может возникать и без тяжёлого OHSS. Но если появляются выраженное вздутие или боль в животе, сильная жажда, заметное уменьшение количества мочи, выраженная слабость, рвота или затруднение дыхания, необходимо связаться с врачом.

RCOG отдельно указывает, что при тяжёлом OHSS возможны обезвоживание, уменьшение объёма мочи и проблемы с дыханием, а одним из редких, но серьёзных осложнений является тромбоз.

Если на этом фоне появляется болезненная отёчная нога или боль в груди с одышкой, ждать планового приёма нельзя.

ЭКО при варикозе: кому стоит проверить вены до начала протокола?

УЗДС вен нижних конечностей не обязательно выполнять каждой женщине только потому, что она планирует ЭКО.

Необходимость исследования определяется клинической ситуацией.

Если варикоз выраженный, давно сопровождается тяжестью и отёками, появились новые симптомы или врач сомневается в состоянии глубоких вен, консультация флеболога перед программой может быть разумной частью подготовки.

Особенно важно обследование, если женщина раньше переносила тромбоз. В этом случае вопрос уже не только в варикозных венах, а в общей оценке тромботического риска.

Когда достаточно сообщить о варикозе репродуктологу?

Если на ногах есть небольшие расширенные вены или сосудистые сеточки, нет отёков, боли, эпизодов тромбоза и других настораживающих факторов, первым шагом обычно будет рассказать об этом репродуктологу.

Врач соберёт анамнез и решит, требуется ли дополнительная консультация.

Важно сообщить не только о самом варикозе, но и о том, как он проявляется. Например, одна ситуация — несколько сосудистых «звёздочек», которые существуют много лет и никак не беспокоят. Другая — вечерние отёки, тяжесть, боли, изменения кожи и заметное увеличение вен.

Когда нужна консультация флеболога и УЗДС?

Обратиться к флебологу до ЭКО стоит особенно внимательно, если:

• ноги регулярно отекают к вечеру;
• присутствуют тяжесть, распирание или ноющие боли;
• варикозные вены заметно увеличиваются;
• появились изменения кожи в области голеней или лодыжек;
• симптомы усилились за последнее время;
• ранее был тромбоз;
• была операция на венах;
• в предыдущую беременность возникали выраженные сосудистые осложнения.

УЗДС, или ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяет оценить состояние вен, направление и скорость кровотока, работу венозных клапанов и наличие тромботических изменений.

В клинике «Варикоза нет» исследование вен нижних конечностей проводится в рамках флебологической диагностики. УЗДС помогает врачу оценить венозную систему не по внешним признакам, а непосредственно по её работе.

Нужно ли лечить варикоз перед ЭКО?

Не всегда.

Сам факт наличия варикозных вен не означает, что перед программой обязательно нужно провести операцию. Если заболевание не требует срочного лечения, решение о сроках вмешательства можно обсуждать с флебологом и репродуктологом с учётом планов на беременность.

Иногда лечение действительно желательно выполнить до беременности. Например, если варикоз сопровождается выраженными симптомами, отёками, трофическими изменениями кожи или другими осложнениями.

Но в другой ситуации вмешательство перед ЭКО может оказаться не лучшим решением. Любая процедура требует восстановления, а программа лечения бесплодия имеет собственные временные рамки.

Поэтому вопрос лучше формулировать не как «нужно ли убрать все вены до ЭКО?», а как «есть ли медицинские основания лечить варикоз именно сейчас?».

Можно ли делать ЭКО при варикозе без операции на венах?

Да, в некоторых случаях.

Если варикозная болезнь находится в стабильном состоянии и не имеет показаний к срочному вмешательству, репродуктивное лечение может проводиться без предварительной операции на венах.

Тактика зависит от выраженности заболевания и общего профиля риска.

При этом не стоит самостоятельно начинать принимать аспирин, антикоагулянты или другие препараты «для профилактики тромбоза». Вопрос о медикаментозной профилактике должен решаться врачом.

У антикоагулянтов есть не только защитный эффект, но и риск кровотечений, что особенно важно вокруг процедуры пункции яичников. British Fertility Society подчёркивает необходимость учитывать баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения при вмешательстве.

Поэтому схема «у меня варикоз — начну пить что-нибудь разжижающее кровь перед ЭКО» может быть не только бесполезной, но и небезопасной.

Как снизить риски для вен во время ЭКО?

Главная стратегия — не пытаться самостоятельно «защитить сосуды» отдельным препаратом, а заранее сообщить врачам обо всех имеющихся факторах риска.

Перед началом программы важно рассказать репродуктологу:

• о варикозе и выраженности его симптомов;
• о предыдущих тромбозах;
• о случаях тромбоэмболии у себя в прошлом;
• о приёме гормональных препаратов;
• о предыдущем OHSS;
• о других заболеваниях и лекарствах.

Если риск повышен, врач может скорректировать тактику стимуляции. Современные рекомендации рассматривают индивидуальный подбор протокола как один из способов снизить вероятность OHSS и связанных с ним осложнений.

Есть и простые меры, которые имеют значение в период лечения. В частности, специалисты рекомендуют избегать длительной неподвижности, поддерживать нормальную гидратацию и возвращаться к обычной активности настолько быстро, насколько позволяет состояние после процедур. British Fertility Society отдельно рекомендует раннюю мобилизацию и достаточное употребление жидкости после пункции.

Это не означает, что во время стимуляции нужно постоянно ходить или выполнять интенсивные упражнения. Речь идёт о разумной двигательной активности и отсутствии длительного обездвиживания без медицинских причин.

Какие симптомы нельзя списывать на варикоз?

У женщины с варикозной болезнью есть риск объяснять любую боль или отёк привычным диагнозом. Во время ЭКО это особенно нежелательно.

Обычные проявления хронической венозной недостаточности чаще связаны с тяжестью, распиранием, усталостью ног, отёками к концу дня. Но внезапное изменение симптомов требует другой оценки.

Насторожить должны:

• внезапный отёк одной ноги;
• заметная разница в объёме правой и левой ноги;
• новая боль в икре или бедре;
• болезненность, ощущение жара или покраснение конечности;
• внезапно появившаяся болезненная вена;
• необъяснимая одышка;
• боль или давление в груди;
• внезапное ощущение нехватки воздуха.

Подобные симптомы не позволяют самостоятельно поставить диагноз тромбоза, но требуют медицинской оценки.

Когда нужно срочно обратиться за медицинской помощью?

Если внезапно появилась односторонняя болезненная отёчность ноги, особенно после гормональной стимуляции или на фоне беременности, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью.

Если одновременно появились одышка, боль в груди, выраженная слабость, головокружение или ощущение нехватки воздуха, необходимо обращаться за неотложной помощью.

Такие симптомы могут иметь и другие причины, но сначала нужно исключить опасные состояния.

Что делать, если варикоз появился или усилился после ЭКО?

После стимуляции и наступления беременности сосудистые симптомы могут стать заметнее. Причина не обязательно связана непосредственно с повреждением вен препаратами.

На венозную систему одновременно начинают влиять несколько обстоятельств: гормональные изменения, увеличение объёма циркулирующей крови, рост матки по мере беременности и наследственная склонность к варикозной болезни.

Поэтому появление сосудистых сеточек или расширенных вен после ЭКО не означает автоматически, что лечение было проведено неправильно.

Однако если симптомы быстро прогрессируют, появились выраженные отёки, боли или изменения кожи, лучше не ждать окончания беременности, а обсудить состояние с врачом.

Отдельно оценивается ситуация с внезапным односторонним отёком и болью: здесь задача уже не в лечении обычного варикоза, а в исключении тромбоза.

Как подготовить вены к беременности после ЭКО?

Если программа завершилась наступлением беременности, оценка сосудистых рисков не становится менее важной. Напротив, беременность сама по себе повышает риск венозной тромбоэмболии по сравнению с периодом вне беременности. ACOG указывает беременность и первые недели после родов среди факторов риска DVT.

Поэтому женщинам с повышенным риском важно, чтобы репродуктолог, акушер-гинеколог и при необходимости флеболог знали друг о друге и согласовывали тактику.

При этом не существует универсальной схемы «варикоз + ЭКО = обязательно уколы гепарина». Профилактика антикоагулянтами назначается только тем женщинам, у которых для этого есть показания.

В современных рекомендациях по ART подчёркивается именно необходимость индивидуальной оценки риска, поскольку факторы могут складываться. Наличие одного относительно небольшого фактора риска не равно наличию высокого риска в целом.

Когда стоит обратиться к флебологу до ЭКО?

Поводом для консультации может быть не только выраженный варикоз.

Флебологическая оценка особенно полезна, если женщина не уверена, насколько серьёзно заболевание вен, давно не обследовалась или отмечает изменения симптомов.

На консультации врач оценивает жалобы, состояние поверхностных вен, наличие отёков и другие признаки венозного нарушения. При необходимости проводится УЗДС вен нижних конечностей.

Для женщины, планирующей ЭКО, цель такого обследования не в том, чтобы автоматически получить разрешение или запрет на процедуру. Задача — понять состояние вен и дать репродуктологу объективную информацию для оценки общего риска.

Это особенно важно, если в анамнезе уже был тромбоз или имеются несколько факторов риска одновременно.

Что в итоге важно знать о варикозе и ЭКО?

Варикоз и ЭКО совместимы во многих случаях. Наличие расширенных вен само по себе не означает, что женщине нельзя проходить программу вспомогательных репродуктивных технологий.

Но гормональная стимуляция действительно требует учитывать сосудистые риски. Они связаны не только с уровнем эстрогенов, но и с особенностями протокола, реакцией яичников, возможным синдромом гиперстимуляции, наступлением беременности и индивидуальными факторами риска.

Особенно внимательно относятся к женщинам, у которых уже был тромбоз или тромбоэмболия, выраженный OHSS либо есть несколько факторов риска одновременно. Современные рекомендации предусматривают оценку риска до начала лечения и её повторение при изменении состояния.

При обычном варикозе без осложнений речь чаще идёт не о запрете ЭКО, а о грамотной оценке состояния вен.

Если вы планируете ЭКО и у вас есть варикоз, выраженная тяжесть или отёки ног, изменения вен либо вопросы о безопасности стимуляции, можно начать с консультации флеболога и УЗДС вен нижних конечностей. Это позволит оценить состояние вен до начала программы и при необходимости передать результаты репродуктологу для совместного планирования лечения.