ПДПВ: передняя добавочная подкожная вена и её лечение

Передняя добавочная подкожная вена: что это такое, чем опасен варикоз и когда нужна ЭВЛК?

Передняя добавочная подкожная вена — один из сосудов поверхностной венозной системы ноги. На УЗИ её могут обозначить как ПДПВ, переднюю добавочную большую подкожную вену или переднюю добавочную подкожную вену. Если в этой вене нарушается работа клапанов и появляется обратный ток крови, она может участвовать в формировании варикозных вен на передней и передне-медиальной поверхности бедра.

При этом само наличие передней добавочной вены не является заболеванием. У здорового человека она может нормально проводить кровь и не требовать никакого лечения.

Проблема возникает тогда, когда по данным УЗДС обнаруживается патологический рефлюкс — то есть кровь начинает двигаться по вене в обратном направлении из-за несостоятельности клапанов. В такой ситуации передняя добавочная вена может стать одним из источников варикозной болезни.

Для лечения патологического рефлюкса могут применяться эндовенозные методы, в том числе ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция. Современные рекомендации допускают термическую или нетермическую абляцию при симптомном рефлюксе в передней добавочной подкожной вене, при необходимости сочетая её с удалением варикозных притоков.

Разберёмся, где находится этот сосуд, чем он отличается от большой подкожной вены, когда ПДПВ становится причиной варикоза и как проходит её лечение.

Что такое передняя добавочная подкожная вена?

Передняя добавочная подкожная вена — сосуд поверхностной венозной системы нижней конечности, который проходит в передней части бедра и обычно соединяется с большой подкожной веной в области верхней трети бедра.

В медицинской литературе долгое время использовалось название anterior accessory great saphenous vein — передняя добавочная большая подкожная вена. Отсюда происходят сокращения AAGSV, AASV и русскоязычная аббревиатура ПДПВ.

Однако терминология постепенно меняется.

Международная группа специалистов, при участии American Vein and Lymphatic Society, American Venous Forum и International Union of Phlebology, предложила использовать более короткое название anterior saphenous vein — передняя подкожная вена. Причина в том, что этот сосуд по своей анатомии и клиническому поведению ближе к стволовой подкожной вене, чем к обычному притоку.

Поэтому пациент может увидеть в заключении УЗИ разные формулировки, обозначающие близкую анатомическую структуру.

Где проходит передняя добавочная вена бедра?

Основной интерес для флебологии представляет участок передней добавочной вены, расположенный на бедре.

Большая подкожная вена проходит преимущественно по медиальной стороне нижней конечности. Передняя добавочная вена располагается более кпереди и обычно идёт параллельно большой подкожной вене.

Именно поэтому на УЗИ в верхней части бедра иногда можно увидеть два расположенных рядом венозных ствола.

Важно отличать переднюю добавочную вену от обычных поверхностных притоков. Она имеет собственное фасциальное окружение и может демонстрировать самостоятельный патологический рефлюкс. Исследования анатомии показали, что передняя подкожная вена по строению и расположению имеет признаки стволовой вены.

В некоторых случаях её расположение и место впадения отличаются от типичного варианта. Она может соединяться с большой подкожной веной на разных уровнях или иметь другие варианты анатомии.

Именно поэтому определить её только по тому, где проходит видимая на коже вена, невозможно.

Почему её называют «добавочной» и почему сейчас используют другое название?

Слово «добавочная» исторически подчёркивало, что этот сосуд расположен рядом с большой подкожной веной.

Но такое название может создавать ошибочное впечатление, будто ПДПВ является просто небольшим притоком БПВ.

Современные анатомические исследования показали, что передняя подкожная вена имеет характеристики стволовой вены: она проходит в собственном фасциальном пространстве и при наличии патологического рефлюкса может играть самостоятельную роль в развитии варикозной болезни.

Поэтому в современной международной литературе всё чаще встречается термин anterior saphenous vein — передняя подкожная вена.

Для пациента практическое значение заключается в другом: независимо от названия, врачу необходимо определить, есть ли в этом сосуде патологический кровоток и влияет ли он на развитие варикоза.

Чем передняя добавочная вена отличается от большой подкожной вены?

Большая подкожная вена, или БПВ, — один из основных поверхностных венозных стволов нижней конечности.

Она начинается в области стопы, проходит по медиальной поверхности голени и бедра и в верхней части бедра соединяется с глубокой венозной системой в области сафено-феморального соустья.

Передняя добавочная подкожная вена идёт иначе: на бедре она располагается более спереди и обычно проходит параллельно БПВ.

Условно это можно представить так:

БПВ → медиальная поверхность бедра

Передняя добавочная вена → передняя/передне-медиальная поверхность бедра

При этом оба сосуда могут иметь связь между собой.

Это различие важно при УЗИ и планировании лечения. Если врач видит варикозные вены на передней поверхности бедра, причиной может оказаться не сама БПВ, а патологический рефлюкс по передней добавочной вене.

Поэтому недостаточно сказать: «У вас варикоз на бедре, значит, нужно закрывать БПВ».

Сначала необходимо определить, какой именно венозный ствол является источником патологического кровотока.

Передняя добавочная вена и варикоз: почему возникает проблема?

Как и в других поверхностных венах, проблема возникает при нарушении работы венозных клапанов.

В норме клапаны помогают крови двигаться снизу вверх — от ноги к сердцу. Они препятствуют обратному стеканию крови под действием силы тяжести.

Если клапаны становятся несостоятельными, появляется рефлюкс.

Кровь начинает частично двигаться в обратном направлении, увеличивается давление в поверхностной венозной системе, а отдельные вены постепенно расширяются.

При патологическом рефлюксе передняя добавочная вена может становиться источником варикозных притоков на бедре.

Что такое рефлюкс в передней добавочной вене?

Рефлюкс — это обратный ток крови по вене.

Само наличие ПДПВ не означает, что она больна.

Вена может иметь нормальный кровоток и не вызывать никаких симптомов.

Значение имеет именно характер кровотока, который врач оценивает во время ультразвукового исследования.

Для поверхностных стволовых вен при дуплексном исследовании патологический рефлюкс обычно определяют по продолжительности обратного потока; в рекомендациях SVS/AVF/AVLS для поверхностных стволовых вен, включая БПВ и переднюю добавочную большую подкожную вену, используется порог более 500 мс.

Но врач оценивает не только цифру.

Важно понять всю гемодинамическую картину: откуда начинается патологический поток, куда он распространяется, какие притоки подключаются и есть ли изменения в других венозных сегментах.

Какие симптомы может вызывать варикоз передней поверхности бедра?

Проявления зависят от выраженности венозных изменений.

Пациент может заметить:

• выступающие вены на передней поверхности бедра;
• извилистые варикозные сосуды;
• сосудистые «веточки»;
• тяжесть в ногах;
• ощущение распирания;
• усталость ног к вечеру;
• периодические отёки;
• дискомфорт после длительного стояния или сидения.

Иногда выраженного дискомфорта нет, а основная жалоба связана с внешним видом ноги.

Но отсутствие боли не означает, что рефлюкс можно определить только по внешнему виду.

Некоторые патологические изменения обнаруживаются именно на УЗДС.

Как обнаруживают патологию передней добавочной вены?

Основным методом оценки поверхностных вен является ультразвуковое дуплексное сканирование — УЗДС.

Это исследование позволяет одновременно увидеть сам сосуд и оценить движение крови внутри него.

Для пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей дуплексное ультразвуковое исследование рекомендуется как основной диагностический метод оценки венозного рефлюкса.

Что показывает УЗДС?

Во время исследования врач может определить:

• где проходит передняя добавочная вена;
• её диаметр;
• место соединения с другими венами;
• направление кровотока;
• наличие или отсутствие рефлюкса;
• продолжительность обратного потока;
• состояние большой подкожной вены;
• состояние глубоких вен;
• наличие варикозных притоков;
• возможные перфорантные вены, участвующие в патологическом кровотоке.

Это особенно важно перед ЭВЛК.

Лазер нельзя планировать только по жалобам пациента или по расположению видимой варикозной вены.

Сначала врач должен построить своего рода «карту» венозной системы.

Почему УЗДС особенно важно перед ЭВЛК ПДПВ?

Анатомия передней добавочной вены может отличаться у разных людей.

Кроме того, необходимо определить, действительно ли именно этот сосуд является источником рефлюкса.

Если закрыть вену, которая не является причиной патологического кровотока, можно не получить ожидаемого результата.

Поэтому решение о лечении принимают не по одному названию сосуда в протоколе УЗИ, а по совокупности данных.

Всегда ли переднюю добавочную вену нужно удалять?

Нет.

Это один из главных моментов, который важно понимать пациенту.

Наличие передней добавочной вены само по себе не является заболеванием и не требует удаления.

Не нужно лечить вену только потому, что она обнаружена на УЗИ.

Показания к вмешательству появляются тогда, когда выявлен патологический рефлюкс и он имеет клиническое значение — например, связан с симптомами, варикозными изменениями или другими проявлениями хронического венозного заболевания.

Если кровоток по сосуду нормальный, врач может рекомендовать наблюдение.

Если же обнаружен значимый рефлюкс, передняя добавочная вена может рассматриваться как самостоятельный источник варикозной болезни.

Современные рекомендации предусматривают эндовенозное лечение при симптомном аксиальном рефлюксе в передней добавочной большой подкожной вене, при необходимости с последующей или одновременной флебэктомией варикозных притоков.

ЭВЛК передней добавочной вены: как проходит лечение

ЭВЛК — малоинвазивный метод, при котором патологически изменённую вену закрывают изнутри с помощью лазерного воздействия.

В отличие от классической операции, вену не вытягивают через разрез по всей длине.

Основная задача процедуры — выключить из кровотока тот венозный ствол, по которому проходит патологический рефлюкс.

Подготовка к процедуре

Перед лечением врач проводит консультацию и УЗДС.

По результатам исследования определяется:

• какая вена является источником рефлюкса;
• где начинается патологический поток;
• на каком участке проходит сосуд;
• есть ли варикозные притоки;
• требуется ли их удаление;
• какой способ лечения подходит пациенту.

Перед процедурой врач также уточняет информацию о принимаемых лекарствах, сопутствующих заболеваниях и предыдущем лечении вен.

Специальная подготовка зависит от выбранного метода и особенностей пациента.

Как выполняется лазерное закрытие вены?

Вена пунктируется под ультразвуковым контролем.

Через прокол проводится тонкий световод.

Затем вокруг сосуда вводится местный анестетик. Он обеспечивает обезболивание и одновременно создаёт защитный слой между веной и окружающими тканями.

После этого врач активирует лазер.

Энергия воздействует на стенку сосуда, вызывая её контролируемое повреждение. Стенки сближаются, и кровоток по обработанному сегменту прекращается.

Со временем закрытая вена постепенно превращается в тонкий соединительнотканный тяж и перестаёт участвовать в венозном кровотоке.

Современные рекомендации рассматривают как термические, так и нетермические методы абляции для лечения патологического рефлюкса в передней добавочной подкожной вене.

Нужно ли удалять варикозные притоки?

Не всегда.

Если передняя добавочная вена стала источником выраженных варикозных притоков, одного закрытия ствола может быть недостаточно для оптимального косметического результата.

В такой ситуации врач может дополнительно выполнить минифлебэктомию — удаление расширенных поверхностных вен через небольшие проколы.

Рекомендации по лечению передней добавочной подкожной вены также предусматривают возможность сочетания абляции с флебэктомией при наличии соответствующих варикозных притоков.

Но необходимость дополнительного вмешательства определяется индивидуально.

Что происходит с кровотоком после закрытия передней добавочной вены?

Этот вопрос часто беспокоит пациентов.

Если патологически изменённую поверхностную вену закрывают, кровь не перестаёт циркулировать по ноге.

Венозная система нижней конечности состоит из множества взаимосвязанных сосудов.

Основной объём венозного оттока обеспечивают глубокие вены, а поверхностные и перфорантные вены соединяют различные отделы системы.

Поэтому при правильном выборе вены для лечения её выключение не означает, что кровь «останется в ноге».

После закрытия патологического поверхностного ствола кровь продолжает двигаться по другим функционирующим венам.

Именно поэтому перед процедурой необходимо убедиться, что глубокая венозная система проходима и что выбранный для лечения сосуд действительно является патологическим источником рефлюкса.

Можно ли лечить переднюю добавочную вену другими методами?

Да.

ЭВЛК — не единственный возможный вариант.

В зависимости от анатомии и клинической ситуации врач может рассматривать:

• радиочастотную абляцию;
• другие нетермические методы эндовенозного закрытия;
• хирургическое лечение в отдельных случаях;
• склеротерапию для определённых венозных сегментов;
• минифлебэктомию для варикозных притоков.

Выбор зависит от диаметра и расположения сосуда, характера рефлюкса, анатомии, опыта врача и особенностей конкретного пациента.

Для симптомного рефлюкса передней добавочной большой подкожной вены клинические рекомендации допускают как термическую, так и нетермическую абляцию с добавлением флебэктомии при необходимости.

Поэтому вопрос «что лучше — лазер или другой метод?» нельзя корректно решать без УЗДС.

Восстановление после ЭВЛК передней добавочной вены

После эндовенозного лечения пациент обычно может достаточно быстро вернуться к обычной активности, но конкретные рекомендации зависят от объёма вмешательства.

В первые дни могут наблюдаться:

• умеренная болезненность;
• ощущение натяжения;
• небольшие синяки;
• уплотнение по ходу обработанной вены;
• чувствительность кожи;
• временные изменения в зоне вмешательства.

Это связано с реакцией тканей на проведённое лечение.

Важно соблюдать рекомендации врача относительно физической активности, компрессии и контрольных осмотров.

После лечения пациенту может быть назначено повторное УЗДС. Оно позволяет убедиться, что обработанный сегмент закрыт и нет нежелательных изменений в других отделах венозной системы.

Может ли варикоз вернуться после лечения ПДПВ?

Да, варикозная болезнь в целом может прогрессировать или возникать повторно даже после технически успешного лечения конкретной вены.

Но здесь важно различать две ситуации.

Первая — обработанная передняя добавочная вена снова становится проходимой.

Вторая — новые варикозные изменения появляются в другом венозном сегменте.

Это совершенно разные механизмы.

Передняя добавочная вена имеет сложные анатомические варианты и может быть связана с другими поверхностными венами. Поэтому при планировании лечения необходимо оценивать не один сосуд, а всю венозную гемодинамику.

Исследования показывают, что патологический рефлюкс в передней подкожной вене имеет самостоятельное клиническое значение и может участвовать как в первичном, так и в рецидивирующем варикозе.

Именно поэтому после лечения важно наблюдать не только за местом первоначального варикоза, но и за состоянием венозной системы в целом.

Почему после лечения БПВ иногда обнаруживают проблему в передней добавочной вене?

Такое возможно.

Например, у пациента первоначально основное внимание уделяли большой подкожной вене. После её лечения варикозные изменения могут сохраниться или со временем появиться снова.

При повторном УЗДС врач может обнаружить патологический рефлюкс в передней добавочной вене.

Это не означает автоматически, что «лазер не помог».

Венозная система имеет множество взаимосвязанных сосудов, а анатомия передней добавочной вены может быть сложной.

Поэтому при рецидиве варикоза важно провести полноценное УЗДС и определить источник нового или сохраняющегося рефлюкса.

Чем опасно неправильное определение источника варикоза?

Представим ситуацию: у пациента выраженные варикозные вены на передней поверхности бедра, но основной рефлюкс проходит по передней добавочной вене.

Если лечить только другой сосуд, который не является главным источником патологического кровотока, результат может оказаться неполным.

Именно поэтому современная флебология ориентируется не только на видимые вены, но и на гемодинамику.

Перед лечением необходимо ответить на несколько вопросов:

Где начинается рефлюкс?

По какой вене он распространяется?

Какие варикозные притоки связаны с этим сосудом?

Есть ли другие источники патологического кровотока?

Ответы на них помогают выбрать правильный объём лечения.

Передняя добавочная вена на УЗИ: что означает заключение?

В протоколе УЗДС пациент может увидеть формулировки, которые без пояснения врача выглядят сложно.

Например:

• «передняя добавочная БПВ»;
• «ПДПВ»;
• «рефлюкс по передней добавочной вене»;
• «диаметр вены увеличен»;
• «несостоятельность клапанов»;
• «варикозная трансформация притоков».

Не каждое из этих выражений означает необходимость операции.

Особенно важно не воспринимать слово «рефлюкс» изолированно от остальных данных.

Врач оценивает длительность обратного потока, его распространение и связь с клиническими проявлениями.

Поэтому если в протоколе УЗДС обнаружена передняя добавочная вена, это ещё не повод самостоятельно искать способ её удаления.

Сначала необходимо понять, есть ли в ней патологический рефлюкс и какую роль он играет именно в вашем случае.

Частые вопросы о передней добавочной подкожной вене

Что такое передняя добавочная подкожная вена?

Это поверхностная венозная структура, обычно проходящая по передней части бедра и связанная с большой подкожной веной. При патологическом рефлюксе она может участвовать в развитии варикозной болезни.

ПДПВ и передняя добавочная большая подкожная вена — это одно и то же?

В клинической практике эти названия могут использоваться для обозначения передней добавочной подкожной вены. При этом в современной международной литературе рекомендуется термин передняя подкожная вена (ASV), поскольку сосуд имеет характеристики стволовой вены.

Где находится передняя добавочная вена бедра?

Обычно она проходит по передней или передне-медиальной части бедра, более кпереди относительно большой подкожной вены. Её точный ход может различаться у разных людей.

Передняя добавочная вена — это варикоз?

Нет. Сама по себе эта вена является нормальной анатомической структурой.

Варикозной болезнью считается патологическое изменение вен, а значение передней добавочной вены определяется в том числе наличием рефлюкса и варикозной трансформации.

Всегда ли нужно удалять ПДПВ?

Нет.

Если сосуд работает нормально и не является источником патологического кровотока, лечение не требуется.

Можно ли сделать ЭВЛК передней добавочной вены?

Да. Эндовенозная абляция рассматривается как один из методов лечения симптомного патологического рефлюкса в передней добавочной подкожной вене. В рекомендациях допускаются как термические, так и нетермические методы.

Нужно ли делать ЭВЛК, если передняя добавочная вена просто расширена?

Не обязательно.

Одного диаметра сосуда недостаточно для решения вопроса о вмешательстве. Необходимо оценить рефлюкс, симптомы, варикозные изменения и общую картину венозного кровотока.

Что происходит с кровью после закрытия передней добавочной вены?

Кровь продолжает оттекать по другим функционирующим венам нижней конечности. При правильно выбранных показаниях закрытие патологического поверхностного ствола не перекрывает весь венозный отток ноги.

Может ли после ЭВЛК ПДПВ появиться новый варикоз?

Варикозная болезнь может прогрессировать и после лечения отдельного венозного ствола. Новые изменения могут быть связаны с другими венами, поэтому при повторном появлении варикоза необходимо повторное УЗДС.

Можно ли одновременно лечить переднюю добавочную вену и варикозные притоки?

Да, если это необходимо по результатам обследования. При лечении патологического рефлюкса в передней добавочной вене может дополнительно выполняться флебэктомия варикозных притоков.

Что лучше при варикозе передней добавочной вены — лазер или операция?

Метод выбирают после УЗДС с учётом анатомии и характера рефлюкса. Современные рекомендации предусматривают эндовенозные термические и нетермические методы, поэтому выбор нельзя делать только по названию вены.

Главное о передней добавочной подкожной вене

Передняя добавочная подкожная вена — нормальная анатомическая структура, которая у некоторых людей имеет значимое участие в венозном кровотоке бедра. Само её наличие не означает варикоз и не является причиной для операции.

Проблема возникает тогда, когда в сосуде появляется патологический рефлюкс. В этом случае передняя добавочная вена может стать источником варикозных вен на передней поверхности бедра.

Для диагностики используется УЗДС. Исследование позволяет определить ход сосуда, направление кровотока, наличие рефлюкса и его связь с другими венами. Для пациентов с хроническими заболеваниями вен ультразвуковое дуплексное исследование является основным методом оценки венозного рефлюкса.

При подтверждённом патологическом рефлюксе и наличии показаний может выполняться ЭВЛК передней добавочной вены или другая эндовенозная процедура. При необходимости лечение дополняют минифлебэктомией варикозных притоков.

Если в вашем заключении УЗДС указана передняя добавочная подкожная вена, ПДПВ или передняя добавочная БПВ, не стоит самостоятельно делать вывод, что сосуд необходимо удалять. Важнее понять, есть ли в нём патологический рефлюкс и является ли он источником варикозных изменений.

В клинике «Варикоза нет» врач-флеболог может провести УЗДС, определить источник патологического кровотока и подобрать объём лечения с учётом анатомии венозной системы. Если передняя добавочная вена действительно является причиной варикоза, можно обсудить ЭВЛК, другие методы эндовенозного лечения и необходимость удаления варикозных притоков.