Метод CHIVA при варикозе: лечение без удаления вены

Метод CHIVA: щадящее лечение варикоза без удаления вены

Варикоз обычно ассоциируется с удалением расширенных вен или их закрытием с помощью лазера и других современных технологий. Но существует другой подход — метод CHIVA, при котором основной подкожный венозный ствол стараются сохранить, а лечение направляют не на уничтожение вены, а на коррекцию патологического кровотока.

На первый взгляд идея кажется необычной: если вена стала варикозной, почему бы просто не убрать её или не закрыть? Дело в том, что проблема при варикозной болезни заключается не в самом факте существования подкожной вены. Важнее то, как именно по ней движется кровь и где возникает патологический обратный поток — рефлюкс.

CHIVA строится именно вокруг этой особенности. Сначала врач подробно изучает венозную систему с помощью ультразвука, определяет источник патологического сброса крови и пути её движения, а затем выполняет точечное вмешательство, которое должно изменить гемодинамику. При этом подкожная вена остаётся на месте.

Такой подход нельзя назвать полностью консервативным лечением: CHIVA предполагает небольшое хирургическое вмешательство. Но в отличие от классического стриппинга вену не извлекают из ноги, а сама тактика подбирается индивидуально по результатам ультразвукового картирования.

Что такое метод CHIVA?

Название CHIVA происходит от французского выражения Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire, то есть «амбулаторная консервативная гемодинамическая коррекция венозной недостаточности».

Проще говоря, CHIVA — это метод лечения варикоза, при котором врач пытается сохранить поверхностные вены и изменить патологическое распределение кровотока. Для этого определяют места, через которые кровь попадает в поверхностную венозную систему под избыточным давлением, и точечно устраняют патологические пути её движения.

Метод появился как альтернатива более радикальным операциям, при которых варикозную вену удаляли полностью. В современных рекомендациях CHIVA рассматривается как один из вариантов так называемых веносберегающих стратегий. Европейские рекомендации допускают применение метода у пациентов с поверхностной венозной недостаточностью при условии, что процедуру выполняет врач, имеющий соответствующий опыт.

При этом важно не создавать ложного впечатления, будто CHIVA подходит каждому человеку с варикозом. Метод требует очень подробного понимания анатомии конкретной венозной системы. Поэтому качество предварительного УЗИ и опыт врача здесь имеют особенно большое значение.

Почему при CHIVA вену сохраняют?

Подкожные вены сами по себе не являются бесполезными сосудами, которые организм обязательно должен удалить после развития варикоза. Они участвуют в оттоке крови от тканей ноги и связаны с глубокой венозной системой через многочисленные соединения.

При варикозной болезни проблема возникает тогда, когда нарушается работа венозных клапанов и кровь начинает двигаться в неправильном направлении. Формируется рефлюкс — обратный поток, который увеличивает давление в поверхностных венах. Постепенно они расширяются, становятся извитыми и могут становиться заметными под кожей.

В классической хирургии патологический ствол можно удалить. При ЭВЛК или РЧА его закрывают изнутри. CHIVA предлагает другой вариант: сохранить вену, но устранить те участки, через которые возникает патологическая перегрузка, и оставить пути нормального оттока крови. Именно поэтому метод относится к веносберегающим стратегиям.

Чем CHIVA отличается от обычного удаления варикозных вен?

При стриппинге хирург удаляет поражённый венозный ствол. При эндовенозной лазерной или радиочастотной абляции вена остаётся внутри ноги, но её просвет закрывается под воздействием энергии.

При CHIVA задача другая: не удалить и не закрыть основной подкожный ствол, а изменить условия, в которых по нему движется кровь.

Это не означает, что сохранённая вена обязательно будет продолжать работать так же, как до появления варикоза. После коррекции патологической гемодинамики её диаметр может уменьшаться, а направление кровотока и нагрузка на отдельные участки венозной системы могут изменяться. В некоторых вариантах CHIVA достаточно одной процедуры, в других может потребоваться второй этап лечения.

Поэтому формулировка «лечение варикоза без удаления вены» в отношении CHIVA вполне корректна, если понимать её правильно: вену сохраняют анатомически, но патологический венозный кровоток корректируют хирургически.

Как работает CHIVA при варикозе?

Чтобы понять принцип метода, представим венозную систему ноги как сеть сообщающихся трубок. В норме кровь должна двигаться от поверхностных тканей к глубокой венозной системе и далее вверх, к сердцу. Клапаны помогают поддерживать правильное направление потока.

При варикозной болезни один или несколько клапанных механизмов могут перестать выполнять свою функцию. Тогда часть крови под действием силы тяжести возвращается вниз. Такой поток создаёт дополнительное давление на поверхностные вены.

При CHIVA врач ищет не просто «плохую вену», а конкретную схему патологического кровотока.

Что такое рефлюкс и «точка сброса»?

Рефлюкс — это обратное движение крови по вене. Если говорить максимально просто, кровь вместо того, чтобы двигаться вверх, начинает возвращаться в поверхностную венозную систему.

При CHIVA особое внимание уделяется так называемым точкам сброса, или escape points. Это места, через которые патологический поток попадает в поверхностные вены. Одновременно врач определяет точки повторного входа крови в глубокую венозную систему — re-entry points.

Именно поэтому обычного заключения УЗИ «варикозная болезнь, рефлюкс по большой подкожной вене» для планирования CHIVA недостаточно. Специалисту необходимо понять, откуда начинается патологический поток, куда он направляется и где возвращается в глубокую систему.

Это одна из главных особенностей метода.

Почему после устранения патологического сброса вена может уменьшиться?

Если поверхностная вена постоянно получает избыточный объём крови под высоким давлением, она постепенно расширяется. После устранения патологического пути нагрузка на неё снижается.

В результате венозная стенка может частично возвращаться к меньшему диаметру. Поэтому при CHIVA варикозные притоки не обязательно удаляют один за другим: в некоторых случаях после коррекции гемодинамики они постепенно уменьшаются сами.

Именно этот принцип отличает CHIVA от методов, при которых варикозный ствол непосредственно закрывают или удаляют.

Однако важно понимать, что выраженность такого эффекта зависит от анатомии, диаметра вен, длительности заболевания и конкретного типа венозного шунта. Нельзя обещать, что любые расширенные вены исчезнут без дополнительного вмешательства.

Как проходит лечение варикоза методом CHIVA?

CHIVA начинается не с операции, а с диагностики. В этом методе УЗИ фактически становится частью лечебной стратегии: по его результатам врач определяет, какие участки венозной системы требуют коррекции.

Зачем перед процедурой нужно подробное УЗИ вен?

При обычном ультразвуковом исследовании врач оценивает проходимость вен, направление кровотока, работу клапанов и наличие рефлюкса. Для CHIVA необходимо более детальное картирование: нужно проследить патологические пути движения крови и определить точки, которые необходимо разобщить.

Иными словами, врач должен получить своеобразную «карту» венозной системы конкретной ноги.

На такой карте отмечают источник рефлюкса, поверхностные венозные стволы, притоки, перфорантные вены и места возвращения крови в глубокую систему. Именно по этой информации определяется тактика вмешательства. В рекомендациях и описаниях метода подчёркивается необходимость подробного дуплексного ультразвукового исследования перед CHIVA.

Это объясняет, почему CHIVA нельзя качественно провести по принципу «одна схема для всех». У двух пациентов с похожими варикозными венами на поверхности ноги схема патологического кровотока может существенно различаться.

Как проходит сама процедура?

После ультразвукового картирования врач определяет точки, в которых необходимо изменить патологический венозный поток. В классическом варианте CHIVA речь идёт о перевязке определённых участков вен.

Количество и расположение таких точек зависит от индивидуальной гемодинамической схемы. Иногда достаточно одного этапа. В других случаях лечение выполняют поэтапно, особенно если венозный ствол имеет большой диаметр или необходимо сначала снизить давление и дождаться изменения размеров вены. Для крупных стволов описаны двухэтапные варианты CHIVA, в том числе при диаметре большой подкожной вены от 9 мм.

Главная цель — не перекрыть кровоток по всей подкожной вене, а устранить патологические «сбросы» и сохранить нормальный путь венозного оттока.

В классическом варианте также стараются не удалять варикозные притоки. После уменьшения венозного давления они могут постепенно сократиться в диаметре.

Нужен ли наркоз?

CHIVA обычно выполняют под местной анестезией. Это одно из преимуществ амбулаторного формата: пациенту не требуется общий наркоз, а после процедуры в подходящих случаях можно покинуть клинику в тот же день.

При этом конкретный вариант обезболивания определяется индивидуально. Объём вмешательства, его расположение, анатомические особенности и общее состояние пациента могут влиять на выбор тактики.

Само вмешательство обычно значительно менее травматично, чем классическое удаление длинного венозного ствола. Но называть CHIVA полностью «безоперационным» методом неправильно: это хирургическая коррекция, просто она выполняется точечно и с сохранением вены.

Кому подходит лечение варикоза методом CHIVA?

CHIVA потенциально подходит пациентам с поверхностной венозной недостаточностью, если анатомия вен позволяет выполнить гемодинамическую коррекцию. В европейских рекомендациях метод рассматривается для пациентов с поверхностной венозной недостаточностью, которым требуется лечение, при условии выполнения процедуры специалистом с опытом в этой стратегии.

В исследованиях CHIVA изучался у пациентов с разными стадиями хронического венозного заболевания, включая варикозные вены и более выраженные проявления венозной недостаточности. Однако результаты исследований нельзя автоматически переносить на любого пациента: клинические ситуации и схемы рефлюкса различались.

При каких формах варикозной болезни метод может применяться?

Главное условие — наличие анатомически подходящей ситуации, при которой можно определить патологический путь кровотока и скорректировать его без необходимости полностью закрывать или удалять венозный ствол.

Особенно важна сохранность глубокой венозной системы. В отдельных исследованиях пациентов с изменениями глубоких вен, перенесённым тромбозом и некоторыми другими состояниями исключали из программы CHIVA.

При этом нельзя устанавливать показания только по фотографии ног или по одному симптому. Даже выраженные варикозные узлы не говорят сами по себе о том, какой метод будет оптимальным.

Когда CHIVA может оказаться неподходящим вариантом?

Метод может быть ограничен, если венозная анатомия не позволяет безопасно реализовать его основной принцип. Значение имеют состояние глубоких вен, характер рефлюкса, диаметр и состояние подкожного ствола, расположение притоков и перфорантных вен.

Например, в немецких рекомендациях CHIVA не рекомендуется при посттромботических изменениях подкожной вены и очень тонком подкожном стволе, когда невозможно рассчитывать на необходимое уменьшение его диаметра после коррекции кровотока.

При очень крупных венах также может потребоваться особая тактика. Иногда лечение проводят в два этапа, чтобы сначала уменьшить венозное давление и диаметр ствола, а затем решить вопрос о дополнительной коррекции.

Поэтому вопрос «можно ли мне сделать CHIVA?» решается не по названию диагноза, а после полноценного дуплексного исследования и оценки конкретной венозной анатомии.

Насколько эффективно лечение методом CHIVA?

Здесь важно отделить привлекательную идею метода от качества доказательств.

CHIVA изучается достаточно давно, однако крупных современных исследований меньше, чем для эндовенозной лазерной или радиочастотной абляции. В обновлённом обзоре Cochrane 2021 года было шесть рандомизированных исследований с участием 1160 пациентов. Авторы оценили достоверность доказательств как низкую или очень низкую из-за небольшого количества событий, различий между исследованиями и высокого риска систематической ошибки.

Поэтому корректно говорить не «CHIVA доказанно лучше лазера» или «CHIVA предотвращает рецидивы», а значительно осторожнее.

По данным Cochrane, CHIVA может иметь сходную частоту клинического рецидива по сравнению с классическим стриппингом, но уверенность в этом выводе невысокая. При сравнении с РЧА и эндовенозным лазером также не было получено убедительных данных о преимуществе одной стратегии по частоте рецидивов.

При этом существуют отдельные рандомизированные исследования с благоприятными результатами CHIVA. Например, в одном крупном исследовании с 501 пациентом пятилетние клинические результаты в группе CHIVA были лучше, чем в группах стриппинга. Но это одно исследование, и его результаты нельзя рассматривать отдельно от ограничений всей доказательной базы.

Именно поэтому современные рекомендации не предлагают CHIVA как универсальную замену всем другим методам. Европейское общество сосудистой хирургии указывает, что CHIVA может рассматриваться у пациентов с поверхностной венозной недостаточностью, если метод выполняет опытный специалист.

Что говорят исследования о рецидивах?

Рецидив варикоза после любого метода лечения не обязательно означает, что процедура была выполнена неправильно. Варикозная болезнь связана с состоянием всей венозной системы, поэтому со временем могут появляться новые участки патологического рефлюкса.

При CHIVA сохраняется сама подкожная венозная система. Это принципиальное отличие метода. Поэтому после лечения врач наблюдает не только за внешним видом вен, но и за тем, как изменилась гемодинамика.

В обзоре Cochrane при сравнении CHIVA со стриппингом не было убедительно доказано существенное различие в частоте рецидивов: относительный риск составил 0,74 при широком доверительном интервале 0,46–1,20. Такая статистика означает, что имеющихся данных недостаточно, чтобы уверенно заявить о превосходстве одного подхода.

Поэтому обещание «CHIVA избавляет от варикоза навсегда» было бы некорректным. Цель лечения — устранить патологический венозный рефлюкс, уменьшить проявления болезни и снизить риск дальнейшего прогрессирования, но ни одна методика не отменяет саму склонность венозной системы к варикозным изменениям.

CHIVA или лазер: какой метод выбрать?

CHIVA и ЭВЛК решают одну проблему разными способами.

При эндовенозной лазерной коагуляции врач под контролем УЗИ проводит световод внутрь патологической вены. Лазерная энергия нагревает венозную стенку, после чего обработанный участок закрывается и постепенно превращается в соединительнотканный тяж.

При CHIVA вену не закрывают. Врач сначала определяет патологическую гемодинамическую схему, а затем точечно разобщает участки, через которые формируется патологический сброс крови.

Поэтому это не просто две разновидности одной процедуры. Это две разные философии лечения.

ЭВЛК направлена на выключение патологического венозного ствола из кровотока. CHIVA стремится сохранить его и перераспределить кровоток таким образом, чтобы устранить патологическую перегрузку.

Выбор между ними зависит от анатомии вен, характера рефлюкса, диаметра ствола, состояния глубоких вен, наличия притоков и других факторов. Если венозная система хорошо подходит для CHIVA и пациент хочет сохранить подкожный ствол, этот вариант может обсуждаться. В других случаях эндовенозная абляция может оказаться более предсказуемой и подходящей тактикой.

CHIVA или РЧА: в чём разница?

Радиочастотная абляция, как и ЭВЛК, относится к эндовенозным термическим методам. Внутри вены создаётся контролируемое тепловое воздействие, после чего патологический ствол закрывается.

CHIVA не использует тепло для закрытия всей вены. Основная задача — изменить венозную гемодинамику с помощью точечных вмешательств и сохранить поверхностный венозный ствол.

В исследовании, включённом в Cochrane-обзор, CHIVA и РЧА не показали убедительной разницы по рецидиву варикоза, однако качество доказательств было низким. При этом в группе CHIVA отмечалось больше синяков.

Поэтому выбирать между CHIVA и РЧА только по принципу «какой метод современнее» неправильно. РЧА широко используется как эндовенозная технология, тогда как CHIVA требует совершенно другого подхода к диагностике и планированию.

Восстановление после CHIVA

Одно из привлекательных свойств CHIVA — возможность выполнения вмешательства в амбулаторном формате и под местной анестезией. В описаниях метода пациент после процедуры может достаточно быстро вернуться к обычной активности.

Но конкретные сроки восстановления зависят от объёма вмешательства. Нельзя заранее обещать каждому пациенту одинаковый режим.

После процедуры могут появляться небольшие гематомы, болезненность в области вмешательства и синяки. По данным Cochrane, при сравнении со стриппингом CHIVA могла несколько уменьшать риск повреждения нервов и гематом, однако при сравнении с РЧА в одном исследовании синяки встречались чаще. Достоверность этих данных оценена как низкая.

Поэтому отсутствие большой раны и сохранение вены не означает, что восстановление вообще не требуется.

Можно ли ходить сразу после процедуры?

После амбулаторного вмешательства пациент обычно может самостоятельно передвигаться, если врач не дал иных рекомендаций. Раннее движение важно для нормальной работы мышечной помпы голени — механизма, который помогает возвращать венозную кровь вверх.

Точный режим физической активности зависит от выполненных вмешательств. Обычно нет необходимости проводить несколько дней в постели, но интенсивные нагрузки, силовые тренировки и другие ограничения врач определяет индивидуально.

Когда уменьшаются варикозные вены?

Это один из наиболее важных моментов для понимания CHIVA.

Если после вмешательства патологическое венозное давление действительно снижается, расширенные поверхностные вены могут постепенно уменьшаться. В отличие от флебэктомии, при которой варикозный приток удаляется непосредственно во время процедуры, при CHIVA часть венозных изменений должна исчезнуть за счёт изменения гемодинамики.

Поэтому оценивать результат только на следующий день после процедуры неправильно. Некоторые изменения происходят постепенно.

При этом крупные, давно существующие варикозные узлы могут не исчезнуть полностью. Если после нормализации кровотока остаются выраженные расширенные притоки, врач может рассмотреть дополнительное лечение.

Может ли потребоваться повторное вмешательство?

Да. Иногда CHIVA выполняется в несколько этапов, а в дальнейшем может понадобиться дополнительная коррекция оставшихся варикозных вен.

Это не является уникальным недостатком CHIVA. Повторное лечение возможно после любого метода терапии варикозной болезни, поскольку со временем могут возникнуть новые патологические рефлюксы.

Особенно важна поэтапная тактика при крупных венозных стволах. Например, для большой подкожной вены диаметром 9 мм и более описан двухэтапный подход, при котором сначала устраняется основной источник рефлюкса, а после уменьшения диаметра вены оценивается необходимость дальнейшего вмешательства.

Какие преимущества и ограничения есть у CHIVA?

Главная особенность метода — возможность сохранить подкожный венозный ствол. Это принципиально отличает его от стриппинга и от методов, при которых патологическую вену эндовенозно закрывают.

К потенциальным преимуществам относятся небольшая травматичность, возможность местной анестезии, амбулаторное выполнение и отсутствие необходимости удалять сам подкожный ствол. В отдельных исследованиях CHIVA также демонстрировала меньшее количество некоторых послеоперационных осложнений по сравнению со стриппингом.

Но у метода есть и ограничения.

Прежде всего, CHIVA очень зависит от качества гемодинамического картирования и опыта врача. Недостаточно просто обнаружить варикозную вену: необходимо разобраться в направлении потоков и найти точки патологического сброса и нормального оттока.

Кроме того, доказательная база CHIVA уступает по объёму данным для некоторых широко применяемых эндовенозных методов. Cochrane в 2021 году оценивал достоверность большинства сравнений как низкую или очень низкую.

Наконец, CHIVA не является универсальным решением для любого варианта варикозной болезни. Иногда анатомия вен делает более рациональным другой способ лечения.

Можно ли назвать CHIVA лечением варикоза без удаления вены?

Да, но с важной оговоркой.

CHIVA действительно относится к методам лечения варикоза с сохранением подкожной вены. При этом она не означает отсутствие операции вообще. Метод предполагает точечное хирургическое вмешательство, цель которого — устранить патологические пути венозного кровотока, а не удалить весь поражённый венозный ствол.

Поэтому выражение «лечение варикоза без удаления вены» хорошо описывает главную идею CHIVA, если пациент понимает разницу между сохранением вены и отсутствием хирургического вмешательства.

Главный вопрос перед таким лечением звучит не как «можно ли оставить вену?», а как «подходит ли конкретная венозная анатомия для гемодинамической коррекции?»

Ответ на него даёт дуплексное УЗИ вен. Врач оценивает не только наличие расширенных сосудов, но и направление кровотока, источники рефлюкса, состояние глубоких вен, притоки и перфорантные сосуды. После этого можно обсуждать CHIVA, ЭВЛК, РЧА, флебэктомию или другую тактику.

Именно такой подход позволяет выбирать лечение не по принципу «самый современный метод», а исходя из реальной причины варикозных изменений.

Что делать, если хочется лечить варикоз с сохранением вены?

Если вам принципиально важно сохранить подкожный венозный ствол, об этом стоит сказать флебологу ещё на консультации. Врач сможет оценить, насколько такая стратегия совместима с особенностями вашей венозной системы.

В клинике «Варикоза нет» решение о лечении варикозной болезни можно принимать после консультации флеболога и ультразвукового исследования вен. Это позволяет определить источник рефлюкса, оценить состояние поверхностной и глубокой венозных систем и подобрать методику с учётом конкретной анатомии.

Не всегда CHIVA будет оптимальным вариантом — и это нормально. Задача диагностики как раз в том, чтобы понять, какой способ лечения даст наиболее обоснованный результат в конкретной ситуации.

Если у вас уже есть УЗИ вен, его результаты стоит взять с собой на приём. Врач сможет оценить не только диагноз, но и схему венозного кровотока и объяснить, какие варианты лечения доступны именно в вашем случае.