Гомоцистеин: норма, причины повышения и риск тромбоза

Гомоцистеин и риск тромбоза: норма, причины повышения и способы снижения

Гомоцистеин — аминокислота, которая образуется в организме в процессе обмена метионина. В норме она быстро перерабатывается с участием витаминов B12, B6 и B9 — фолата. Если этот обмен нарушается, концентрация гомоцистеина в крови может увеличиваться.

Повышенный гомоцистеин часто обсуждают в связи с тромбозом, варикозом, атеросклерозом и другими сосудистыми заболеваниями. При этом между фразами «гомоцистеин повышен» и «у человека обязательно образуется тромб» нельзя ставить знак равенства.

Исследования действительно выявляли связь повышенной концентрации гомоцистеина с венозными и артериальными сосудистыми заболеваниями. Однако вопрос о том, является ли умеренное повышение гомоцистеина самостоятельной причиной тромбоза и снижает ли коррекция этого показателя риск тромбоэмболии, значительно сложнее. В рандомизированных исследованиях снижение гомоцистеина с помощью витаминов не привело к уменьшению частоты венозных тромбоэмболий.

Поэтому анализ на гомоцистеин имеет смысл рассматривать не как самостоятельный «тест на тромб», а как один из инструментов оценки обмена веществ и поиска возможных причин изменений гемостаза.

Что такое гомоцистеин и что показывает анализ?

Гомоцистеин образуется в организме из другой аминокислоты — метионина. В норме его концентрация в крови поддерживается на относительно невысоком уровне благодаря нескольким биохимическим реакциям.

Для нормального обмена особенно важны:

• витамин B9 — фолат;
• витамин B12;
• витамин B6.

Если этих веществ недостаточно или нарушена работа ферментов, участвующих в обмене, гомоцистеин может накапливаться.

Поэтому повышенный показатель иногда становится первым сигналом, который заставляет врача проверить витаминный статус, питание, работу почек, щитовидной железы и другие факторы.

Откуда берется гомоцистеин?

Основной источник гомоцистеина — метаболизм метионина, аминокислоты, поступающей в организм преимущественно с белковой пищей.

Дальше гомоцистеин может участвовать в нескольких биохимических реакциях. Один из путей возвращает его обратно в метионин и требует фолата и витамина B12. Другой путь превращает гомоцистеин в другие соединения с участием витамина B6.

Если эти процессы работают нормально, гомоцистеин не накапливается в значительном количестве.

Поэтому анализ на гомоцистеин может дать дополнительную информацию о состоянии обмена витаминов группы B. Но сам по себе показатель не позволяет определить, какого именно витамина не хватает.

Когда назначают анализ на гомоцистеин?

Универсального правила, согласно которому гомоцистеин нужно регулярно проверять всем людям, не существует.

Исследование может быть назначено, если врач хочет уточнить причину повышенного показателя после других анализов, подозревает дефицит витамина B12 или фолата, оценивает определенные нарушения обмена веществ или обследует пациента с необычным сосудистым анамнезом.

Анализ также может использоваться при подозрении на редкие наследственные нарушения обмена гомоцистеина.

При этом сдавать его «на всякий случай», а затем самостоятельно назначать себе витамины только по полученной цифре не стоит.

Гомоцистеин: норма в крови

Нормальный уровень гомоцистеина зависит от возраста, пола, питания, витаминного статуса, состояния почек, некоторых заболеваний, лекарств и методики лабораторного исследования.

Для взрослых часто используют ориентир примерно 5–15 мкмоль/л, однако конкретный референс необходимо смотреть в бланке лаборатории.

Некоторые источники используют другие границы, например разделяют значения на нормальные, умеренно повышенные и значительно повышенные. Поэтому результат нужно интерпретировать именно в том диапазоне, который указан лабораторией, выполнившей исследование.

Важно также учитывать единицы измерения: чаще всего концентрацию указывают в мкмоль/л.

Какой уровень гомоцистеина считается нормальным?

В качестве общего ориентира можно говорить о концентрации до примерно 15 мкмоль/л у большинства взрослых. Но это не универсальная диагностическая граница.

Например, показатель 16 мкмоль/л в одной клинической ситуации может потребовать поиска причины, а в другой — оказаться небольшим отклонением, которое оценивают вместе с уровнем B12, фолата и другими данными.

Особенно важно учитывать возраст, беременность, хронические заболевания и лекарственную терапию.

Что означает небольшое повышение?

Небольшое повышение гомоцистеина не означает автоматически наличие тромбоза или другого сосудистого заболевания.

На показатель могут влиять относительно легко устранимые факторы — например, недостаточное поступление фолата или витамина B12. Повышение также возможно при снижении функции почек, гипотиреозе и некоторых других состояниях.

Поэтому при обнаружении небольшого отклонения врач обычно сначала ищет его возможную причину, а не пытается «лечить цифру».

Гомоцистеин повышен: причины

Причины повышения гомоцистеина разнообразны. Иногда проблема связана с недостатком определенного витамина, но далеко не всегда.

Дефицит витаминов B12, B9 и B6

Одна из наиболее известных причин повышения гомоцистеина — недостаток веществ, необходимых для его нормального обмена.

В первую очередь это:

• витамин B12;
• фолат;
• витамин B6.

Недостаток B12 может возникать не только при недостаточном поступлении витамина с пищей. Значение имеют нарушения его всасывания, заболевания желудка и кишечника, некоторые лекарства и другие факторы.

Дефицит фолата также может быть связан с питанием, нарушением всасывания, повышенной потребностью и некоторыми лекарственными препаратами.

Если повышенный гомоцистеин сочетается с низким B12 или фолатом, лечение должно быть направлено прежде всего на устранение выявленного дефицита.

Заболевания почек и щитовидной железы

Почки участвуют в обмене и выведении различных веществ, поэтому при хроническом снижении их функции концентрация гомоцистеина может увеличиваться.

Еще один возможный фактор — гипотиреоз, то есть недостаточная функция щитовидной железы. Он также способен сопровождаться повышением показателя.

Поэтому при необъяснимо высоком гомоцистеине врач может обратить внимание не только на витамины, но и на показатели функции почек и щитовидной железы.

Лекарства, питание и другие факторы

На обмен гомоцистеина могут влиять некоторые лекарственные препараты.

Значение имеют также особенности питания, употребление алкоголя, возраст и общее состояние здоровья.

Например, у человека с ограниченным рационом может быть недостаточное поступление витаминов группы B. Однако не стоит делать вывод о дефиците только по характеру питания — его подтверждают или исключают с учетом анализов и клинической ситуации.

Генетические особенности обмена

В обмене гомоцистеина участвуют ферменты, работа которых определяется генами. Изменения некоторых генов могут влиять на активность этих ферментов и концентрацию гомоцистеина.

Часто в связи с этой темой упоминают варианты гена MTHFR.

Однако наличие варианта MTHFR само по себе не означает, что у человека обязательно будет тромбоз или что ему требуется специальное лечение. Клиническое значение имеет прежде всего фактический уровень гомоцистеина, наличие дефицита витаминов и общий анамнез.

Поэтому обнаружение генетического варианта без клинического контекста не следует воспринимать как диагноз тромбофилии.

Гомоцистеин и тромбоз: есть ли связь?

Связь между повышенной концентрацией гомоцистеина и венозным тромбозом изучается много лет.

Наблюдательные исследования показывали, что у людей с гипергомоцистеинемией риск венозной тромбоэмболии может быть выше. В ранних исследованиях умеренно повышенный гомоцистеин ассоциировался с увеличением относительного риска венозной тромбоэмболии.

Но здесь важно различать ассоциацию и доказанную причинно-следственную связь.

То есть если у двух групп людей в одной чаще встречается высокий гомоцистеин и тромбоз, это еще не означает, что именно повышение гомоцистеина стало причиной тромбоза у каждого человека.

На сосудистый риск одновременно влияют десятки факторов.

Как повышенный гомоцистеин может влиять на сосуды?

Предполагается, что повышенная концентрация гомоцистеина может влиять на клетки внутренней выстилки сосудов — эндотелий — и процессы, связанные с тромбообразованием.

В экспериментальных и клинических исследованиях обсуждались возможные изменения функции эндотелия, окислительный стресс, воспалительные процессы и влияние на систему гемостаза.

Однако механизм не сводится к одному простому процессу, а клиническое значение умеренного повышения остается сложным вопросом.

Именно поэтому современный подход не предполагает: «нашли высокий гомоцистеин — значит, нужно срочно предотвращать тромбоз специальным лечением».

Может ли гомоцистеин сам вызвать тромб?

Самостоятельно по результату анализа утверждать это нельзя.

Образование венозного тромба обычно связано с сочетанием факторов, которые можно условно объединить в три группы: замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и изменение свертывающей способности крови.

К факторам риска относятся длительная неподвижность, операции, травмы, беременность и послеродовый период, некоторые гормональные препараты, онкологические заболевания, предыдущий тромбоз, определенные наследственные состояния и другие обстоятельства.

Повышенный гомоцистеин, если он вообще имеет самостоятельное клиническое значение у конкретного человека, следует рассматривать в контексте всего профиля риска, а не отдельно.

Почему нельзя оценивать риск тромбоза только по гомоцистеину?

Представим двух людей с одинаковым результатом — 18 мкмоль/л.

У одного нет варикозных изменений, он физически активен, не принимает гормональные препараты, не перенес операций и никогда не имел тромбозов.

У второго недавно была операция, несколько недель ограничена подвижность, ранее уже возникал тромбоз и присутствуют дополнительные факторы риска.

Одинаковая цифра гомоцистеина не означает одинаковый суммарный риск.

Именно поэтому оценка тромбоза всегда должна учитывать клиническую ситуацию.

Гомоцистеин и тромбы: что показывают исследования?

Это один из наиболее важных вопросов для корректной статьи, поскольку в интернете часто встречается упрощенная рекомендация «снизьте гомоцистеин — и риск тромбов уменьшится».

Исследования не подтверждают такую прямую зависимость.

В рандомизированном исследовании HOPE-2 снижение гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витаминов B6 и B12 не снизило частоту симптоматической венозной тромбоэмболии. За период наблюдения частота венозных тромбоэмболий была одинаковой в группе витаминной терапии и группе плацебо.

Сходные результаты были получены в исследовании VITRO у пациентов, уже перенесших тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию легочной артерии: снижение гомоцистеина с помощью витаминов не продемонстрировало статистически значимого уменьшения риска повторного венозного тромбоза.

Это принципиально важный момент.

Снизить концентрацию гомоцистеина лабораторно возможно. Но из этого не следует, что само по себе снижение показателя предотвращает тромбоз.

Поэтому лечение повышенного гомоцистеина должно быть направлено на выявленную причину, например дефицит B12 или фолата, а профилактика тромбоза — на доказанные факторы риска.

Гомоцистеин и тромбы при варикозе: нужно ли сдавать анализ?

Наличие варикозных вен не означает, что каждому человеку необходимо сдавать анализ на гомоцистеин.

Варикозная болезнь и тромбоз — разные состояния.

При варикозе поверхностные вены расширяются и деформируются из-за патологического венозного рефлюкса. Тромбоз же означает образование кровяного сгустка внутри сосуда.

При этом некоторые формы варикозной болезни действительно могут сопровождаться повышенным риском тромботических осложнений. Но для оценки состояния вен в первую очередь необходимо исследовать сами сосуды.

Анализ на гомоцистеин не показывает, есть ли тромб в ноге.

Если у пациента появились внезапный односторонний отек, боль, напряжение конечности, изменение цвета кожи или другие симптомы, подозрение на тромбоз требует соответствующего клинического обследования и, при необходимости, ультразвукового исследования вен.

Нужно ли сдавать гомоцистеин перед лечением варикоза?

Не существует правила, по которому каждому пациенту перед лечением варикозной болезни необходимо определять гомоцистеин.

Перед вмешательством врач оценивает жалобы, анамнез, принимаемые лекарства, наличие предыдущих тромбозов и кровотечений, результаты УЗДС и другие необходимые данные.

Если есть конкретные основания подозревать нарушение обмена витаминов, наследственное состояние или другую проблему, анализ может быть назначен дополнительно.

Но включать гомоцистеин в обязательный набор обследований только из-за наличия варикозных вен некорректно.

Анализ на гомоцистеин: как подготовиться?

Гомоцистеин определяется по венозной крови.

Конкретные требования к подготовке зависят от лаборатории. Обычно исследование рекомендуют сдавать утром натощак или после периода голодания, указанного лабораторией.

Перед анализом желательно:

• не переедать накануне;
• избегать тяжелой физической нагрузки непосредственно перед исследованием;
• не употреблять алкоголь накануне;
• прийти на анализ после нескольких минут спокойного отдыха.

Особенно важно сообщить врачу о принимаемых витаминах и лекарственных препаратах.

Не стоит самостоятельно отменять препараты или витаминные комплексы перед исследованием, если врач этого не рекомендовал.

Какие анализы могут понадобиться вместе с гомоцистеином?

Если гомоцистеин оказался повышен, врач может назначить дополнительные исследования, чтобы понять причину.

В зависимости от ситуации это могут быть:

• витамин B12;
• фолат;
• общий анализ крови;
• показатели функции почек;
• ТТГ и другие исследования функции щитовидной железы;
• дополнительные анализы при подозрении на нарушения всасывания витаминов;
• другие исследования по показаниям.

Набор обследований зависит от возраста, симптомов, питания, лекарственной терапии и сопутствующих заболеваний.

Как снизить гомоцистеин?

Вопрос «как снизить гомоцистеин?» не имеет одной универсальной схемы.

Правильная тактика зависит от того, почему он повышен.

Если выявлен дефицит фолата, B12 или B6, врач подбирает способ восполнения недостатка. Если причиной является заболевание, необходимо лечить основную проблему. При некоторых состояниях достаточно коррекции питания, а в других случаях требуются лекарственные формы витаминов.

Важно не пытаться самостоятельно принимать большие дозы сразу нескольких витаминов.

Коррекция дефицита витамина B12

Если повышенный гомоцистеин связан с недостатком B12, необходимо сначала разобраться, почему возник дефицит.

Причиной может быть недостаточное поступление витамина с пищей, нарушение его всасывания, заболевания желудочно-кишечного тракта, некоторые лекарства и другие факторы.

В зависимости от причины врач может рекомендовать изменение питания, прием B12 внутрь или другую схему восполнения.

После коррекции дефицита гомоцистеин часто снижается, поскольку устраняется один из факторов, мешавших его нормальному обмену.

Коррекция дефицита фолата

Фолат — витамин B9, необходимый для обмена гомоцистеина.

Если его уровень недостаточен, врач может назначить фолиевую кислоту или другую форму фолата.

Но есть важный нюанс: перед длительным приемом высоких доз фолиевой кислоты желательно учитывать уровень B12. Коррекция фолата не должна маскировать нелеченый дефицит B12.

Нужно ли принимать витамины B6, B9 и B12 для профилактики тромбоза?

Если у человека нет показаний к витаминной терапии, принимать большие дозы витаминов только ради снижения гомоцистеина не следует.

Как показывают рандомизированные исследования, снижение концентрации гомоцистеина с помощью витаминов не продемонстрировало уменьшения риска венозной тромбоэмболии.

Это не означает, что витамины не нужны человеку с доказанным дефицитом.

Если, например, лабораторно подтвержден дефицит B12 или фолата, его необходимо корректировать. Просто цель лечения в такой ситуации — устранить дефицит и связанные с ним нарушения, а не самостоятельно проводить профилактику тромбоза витаминами.

Как снизить гомоцистеин с помощью питания?

Рацион должен обеспечивать достаточное поступление витаминов группы B.

Фолатом богаты:

• зеленые листовые овощи;
• бобовые;
• некоторые овощи;
• орехи и семена;
• продукты из цельного зерна.

Источники витамина B12 — прежде всего продукты животного происхождения: мясо, рыба, яйца и молочные продукты.

Витамин B6 содержится в мясе, рыбе, бобовых, некоторых овощах, орехах и других продуктах.

Но если дефицит выраженный или связан с нарушением всасывания, одной коррекции рациона может быть недостаточно.

Нужно ли лечить сам гомоцистеин?

В большинстве случаев правильнее говорить не о лечении самого показателя, а об устранении причины его повышения.

Например:

повышен гомоцистеин + низкий B12 → ищут причину дефицита B12 и корректируют его;

повышен гомоцистеин + низкий фолат → оценивают питание, всасывание и другие возможные причины дефицита;

повышен гомоцистеин + нарушение функции почек → оценивают и лечат основное заболевание;

повышен гомоцистеин без очевидной причины → врач решает, нужны ли дополнительные исследования.

Такой подход намного полезнее, чем попытка любой ценой добиться определенной цифры с помощью витаминных добавок.

Может ли нормальный гомоцистеин исключить риск тромбоза?

Нет.

Нормальный гомоцистеин — это нормальный результат именно данного лабораторного показателя. Он не исключает другие факторы риска тромбоза.

У человека с нормальным гомоцистеином все равно может возникнуть тромбоз после операции, длительной неподвижности, травмы, при некоторых заболеваниях, беременности, приеме определенных гормональных препаратов или других обстоятельствах.

И наоборот, повышенный гомоцистеин не означает, что тромб обязательно образуется.

Поэтому для оценки риска важна совокупность факторов.

Может ли варикоз повысить риск тромбоза?

Варикозная болезнь связана с изменением кровотока в поверхностных венах и может создавать условия для венозных осложнений. Однако сам факт наличия видимых варикозных вен не позволяет определить, есть ли у конкретного человека тромб.

Особое внимание необходимо при появлении новых симптомов.

Если варикозная вена внезапно стала болезненной, плотной и покраснела, возможен поверхностный тромбофлебит. Если внезапно увеличилась в объеме одна конечность, появилась боль или чувство распирания, необходимо исключить тромбоз глубоких вен.

В таких ситуациях не анализ на гомоцистеин является первым исследованием, а клиническая оценка и при необходимости ультразвуковая диагностика вен.

Когда повышенный гомоцистеин требует внимания?

Сам факт повышения не является поводом для паники.

Обсудить результат с врачом стоит, если:

• показатель выше референсного диапазона лаборатории;
• повышение сохраняется при повторном исследовании;
• одновременно выявлены изменения B12 или фолата;
• есть анемия или другие изменения общего анализа крови;
• имеются заболевания почек или щитовидной железы;
• в анамнезе были тромбозы без очевидной причины;
• имеются другие факторы риска сосудистых заболеваний;
• пациент принимает препараты, способные влиять на обмен витаминов.

Особенно важно не оценивать результат изолированно.

Например, гомоцистеин 18 мкмоль/л и гомоцистеин 18 мкмоль/л у двух разных людей могут иметь совершенно разное клиническое значение в зависимости от возраста, заболеваний, питания, уровня B12 и фолата, перенесенных тромбозов и других обстоятельств.

Когда нужны срочная диагностика и помощь?

Гомоцистеин не вызывает симптомов, по которым человек мог бы самостоятельно определить наличие тромба.

Если внезапно появились:

• выраженный односторонний отек ноги;
• боль или сильное распирание в икре;
• заметное увеличение объема одной конечности;
• внезапная одышка;
• боль в груди;
• кровохарканье;
• резкое ухудшение самочувствия,

нельзя ждать, пока анализ на гомоцистеин покажет отклонение.

Такие симптомы требуют срочной медицинской оценки, поскольку могут соответствовать тромбозу или тромбоэмболическому осложнению.

Гомоцистеин и риск тромбоза: что важно запомнить?

Гомоцистеин — показатель обмена аминокислот, на который влияют фолат, витамины B12 и B6, функция почек, щитовидной железы, питание, лекарства и другие факторы.

Гомоцистеин повышен — это повод искать причину, а не автоматически ставить диагноз тромбофилии.

Гомоцистеин и тромбоз действительно связаны в эпидемиологических исследованиях, но наличие статистической связи не означает, что умеренная гипергомоцистеинемия является самостоятельной причиной каждого тромбоза. Более того, рандомизированные исследования не показали, что искусственное снижение гомоцистеина витаминами уменьшает риск венозной тромбоэмболии.

Нормальный гомоцистеин не исключает тромбоз, а повышенный не подтверждает его наличие.

Если показатель отклонен, врач может проверить B12, фолат, функцию почек, щитовидной железы и другие параметры, исходя из конкретной ситуации.

При варикозе анализ на гомоцистеин не заменяет обследование вен. Если есть подозрение на тромбоз или выраженная венозная симптоматика, необходимо оценивать непосредственно состояние сосудов, в том числе с помощью ультразвукового исследования.

В клинике «Варикоза нет» диагностика заболеваний вен начинается с оценки жалоб, осмотра и ультразвукового исследования. Это позволяет определить состояние поверхностных и глубоких вен, наличие патологического рефлюкса или тромботических изменений и подобрать дальнейшую тактику лечения.