Функциональные пробы при варикозе: маршевая проба и другие

Функциональные пробы при варикозе: какие бывают и что они показывают?

Функциональные пробы вен — это специальные приемы, с помощью которых раньше оценивали работу поверхностных, перфорантных и глубоких вен ног. Пациента могли попросить встать, пройтись, поднять ногу или несколько минут походить с наложенным жгутом, а врач в это время наблюдал, как заполняются или опорожняются варикозно расширенные вены.

К таким методам относятся проба Троянова–Тренделенбурга, проба Пратта, маршевая проба Дельбе–Пертеса и различные жгутовые тесты. Их цель — понять, где может находиться патологический сброс крови и насколько сохранен отток по глубоким венам.

Сегодня функциональные пробы при варикозе используются значительно реже, чем раньше. Причина в том, что результат зависит от правильности выполнения, анатомических особенностей пациента и опыта врача. Кроме того, по внешнему наполнению вен невозможно так точно определить источник рефлюкса, как при дуплексном ультразвуковом исследовании. Современные рекомендации рассматривают УЗДС как основной метод обследования вен нижних конечностей при подозрении на хроническое заболевание вен.

Тем не менее знать, что такое функциональные пробы вен, полезно. Они часто встречаются в старых медицинских документах, учебниках и описаниях обследований, а пациент может увидеть название такой пробы в своей истории болезни и не понимать, что именно проверял врач.

Что такое функциональные пробы вен и зачем они нужны?

В норме кровь по венам ног должна двигаться преимущественно снизу вверх — от стоп к сердцу. Важную роль в этом процессе играют венозные клапаны. Они работают как своеобразные створки: пропускают кровь в нужном направлении и препятствуют ее обратному движению.

При варикозной болезни клапаны некоторых вен могут переставать полноценно смыкаться. Тогда часть крови под действием силы тяжести возвращается вниз. Такое обратное движение называется венозным рефлюксом.

Если рефлюкс выраженный и сохраняется длительное время, повышается нагрузка на венозную стенку. Со временем могут появляться расширенные извилистые вены, тяжесть и распирание в ногах, отеки, зуд, изменения кожи и другие проявления хронического заболевания вен.

Функциональные пробы были разработаны именно для того, чтобы косвенно определить, как кровь перемещается между различными отделами венозной системы.

Что проверяет врач?

В зависимости от методики функциональные пробы позволяют было оценить:

• состоятельность клапанов большой подкожной вены;
• наличие патологического сброса крови из глубоких вен в поверхностные через перфорантные вены;
• возможность оттока крови по глубоким венам;
• предполагаемый уровень нарушения венозного кровотока;
• реакцию варикозных вен на нагрузку и изменение положения тела.

Важно понимать, что проба не показывает вену непосредственно. Врач делает вывод по тому, как меняется заполнение поверхностных вен при определенном воздействии.

Именно поэтому функциональные тесты нельзя считать прямым аналогом УЗИ. Они помогают предположить механизм нарушения, но не дают полноценной анатомической карты вен.

Почему одной пробы недостаточно?

Венозная система нижних конечностей устроена сложно. Поверхностные и глубокие вены соединяются между собой перфорантными венами, а патологический рефлюкс может существовать сразу в нескольких участках.

Например, у человека могут одновременно наблюдаться недостаточность клапанов большой подкожной вены, патологический сброс через отдельные перфоранты и изменения в других венозных сегментах. Одна функциональная проба не способна показать всю картину.

Кроме того, похожий результат может возникать по разным причинам. Поэтому современные методы диагностики направлены не только на определение самого факта рефлюкса, но и на поиск его источника и оценку анатомии вен.

Проба Троянова–Тренделенбурга: как проверяют клапаны поверхностных вен?

Проба Троянова–Тренделенбурга — одна из наиболее известных классических функциональных проб при варикозе. Ее использовали для ориентировочной оценки состоятельности клапанов поверхностных вен и определения характера заполнения варикозных вен.

В современной литературе встречается также название проба Броди–Троянова–Тренделенбурга. По сути, речь идет о разновидности жгутовой пробы, основанной на наблюдении за заполнением поверхностных вен после изменения положения тела.

Как проводится проба Троянова–Тренделенбурга?

Классический вариант выполняют в несколько этапов.

Сначала пациент ложится, а ногу приподнимают, чтобы варикозно расширенные поверхностные вены максимально опорожнились. Затем в верхней части бедра накладывают жгут или сдавливают большую подкожную вену другим способом. Задача — временно перекрыть поверхностный путь обратного кровотока.

После этого пациент встает. Врач наблюдает за тем, как заполняются вены голени и бедра.

Затем жгут снимают и снова оценивают изменение наполнения вен.

Логика метода достаточно проста: если поверхностные вены остаются относительно пустыми при наличии жгута, а после его снятия быстро наполняются сверху, это может указывать на нарушение клапанов в области соединения поверхностной и глубокой вен. Если вены начинают быстро заполняться еще до снятия жгута, предполагают наличие патологического притока крови из других источников, например через несостоятельные перфоранты.

Что означает результат пробы?

В классическом представлении большое значение придавали скорости заполнения вен.

Если после вставания вены постепенно наполняются, а после снятия жгута происходит резкое дополнительное заполнение, это может соответствовать недостаточности клапанов в области сафено-феморального соединения.

Если же варикозные вены быстро заполняются уже при наложенном жгуте, это может свидетельствовать о наличии другого пути патологического сброса крови.

Однако интерпретировать такой результат нужно осторожно. Классические исследования показали, что проба Троянова–Тренделенбурга обладает хорошей чувствительностью, но низкой специфичностью. Иными словами, она способна обнаружить подозрительное нарушение, но далеко не всегда позволяет точно определить его причину.

Поэтому положительная функциональная проба сама по себе не является основанием для постановки окончательного диагноза или назначения операции.

Проба Пратта при варикозе: что можно определить?

Название «проба Пратта» может вызывать путаницу, поскольку в классической флебологии описывались разные варианты этой методики — прежде всего Пратта-1 и Пратта-2.

Они преследуют разные диагностические цели. Пратта-1 использовалась главным образом для ориентировочной оценки состояния глубоких вен, тогда как Пратта-2 — для поиска несостоятельных перфорантных вен и определения их расположения.

Проба Пратта-1

В классическом варианте пациент находится лежа. Поверхностные вены предварительно опорожняют, после чего конечность бинтуют эластичным бинтом, а в верхней части бедра накладывают жгут, который должен сдавить поверхностные вены.

Затем пациент начинает ходить.

Если глубокая венозная система свободно принимает кровь, нагрузка обычно переносится без выраженного распирания. Если же отток по глубоким венам существенно затруднен, во время ходьбы могут появляться или усиливаться боли и ощущение распирания в ноге.

Но такой результат также нельзя трактовать однозначно. Неправильно наложенный жгут, индивидуальные особенности венозной системы и другие нарушения могут повлиять на ощущения пациента.

Проба Пратта-2

Пратта-2 относится к функциональным пробам, которые исторически применялись для поиска несостоятельных перфорантных вен.

Перфорантные вены соединяют поверхностную венозную сеть с глубокой. В норме клапаны в них направляют кровь преимущественно из поверхностной системы в глубокую. Если клапаны становятся несостоятельными, направление кровотока может изменяться.

В классической пробе поверхностные вены опорожняют, конечность бинтуют, а затем постепенно меняют положение бинтов или создают участки контролируемого сдавления. Появление варикозного выпячивания в определенной зоне позволяет предположить наличие патологического сообщения между глубокими и поверхностными венами.

Сегодня локализацию перфорантного рефлюкса гораздо информативнее определять с помощью УЗДС. На ультразвуковом исследовании врач может увидеть саму вену, направление кровотока и его характеристики, а не делать вывод только по изменению формы варикозного узла.

Маршевая проба Дельбе–Пертеса: зачем пациенту ходить со жгутом?

Маршевая проба Дельбе–Пертеса, или просто маршевая проба, предназначалась прежде всего для ориентировочной оценки проходимости глубоких вен.

Название связано с тем, что во время исследования пациент должен ходить или маршировать на месте.

Как проводится маршевая проба?

Пациент встает, когда поверхностные вены хорошо наполнены. Затем на конечность накладывают жгут таким образом, чтобы преимущественно сдавить поверхностные вены и оставить возможность кровотоку проходить по глубокой системе.

После этого человека просят ходить несколько минут.

Если глубокие вены способны принимать кровь, во время работы мышечно-венозной помпы голени кровь из поверхностных вен направляется в глубокую систему через соединяющие их сосуды. Варикозные вены при этом должны становиться менее наполненными и постепенно спадаться.

Если же поверхностные вены остаются напряженными или их наполнение усиливается, это исторически рассматривали как возможный признак затруднения оттока по глубоким венам.

Что означает положительная маршевая проба?

В классическом понимании благоприятным результатом считалось достаточно быстрое опорожнение поверхностных вен во время ходьбы. Это указывало на то, что глубокая венозная система способна обеспечить отток крови.

Если вены не спадались, результат рассматривали как подозрение на нарушение проходимости глубоких вен.

Но здесь особенно важно не делать самостоятельных выводов. Сохранение наполнения поверхностных вен может быть связано не только с непроходимостью глубоких вен. На результат влияют состояние перфорантов, жесткость измененных вен, техника наложения жгута и другие факторы. Именно поэтому современная диагностика не должна основываться только на маршевой пробе.

Жгутовая проба вены и другие методы сдавления поверхностных вен

Жгутовая проба вены — это не всегда отдельное исследование с одним строго определенным протоколом. Сдавление поверхностных вен жгутом является принципом сразу нескольких классических функциональных проб.

Смысл заключается в том, чтобы временно перекрыть один из путей движения крови и посмотреть, откуда и куда она продолжит поступать.

Например, если поверхностные вены перекрыты в верхней части бедра, врач может наблюдать, как меняется заполнение вен ниже жгута при вставании или ходьбе.

Такой подход позволяет было косвенно оценить наличие патологического сброса, работу клапанов и возможность оттока по глубоким венам.

Почему место наложения жгута имеет значение?

Венозная система ноги состоит из нескольких взаимосвязанных уровней. Поэтому жгут, установленный на бедре, и жгут ниже колена создают совершенно разные условия для кровотока.

Изменяя положение жгута, врач в классических методиках пытался определить участок, на котором происходит патологическое заполнение поверхностных вен.

По похожему принципу проводились трехжгутовые пробы, в частности проба Шейниса. Несколько жгутов разделяли конечность на отдельные участки. Если после вставания между двумя жгутами быстро появлялись варикозные вены, это позволяло предположить наличие несостоятельных перфорантов в соответствующей зоне.

Сегодня подобная задача решается значительно точнее с помощью ультразвукового картирования.

Насколько точны функциональные пробы при варикозе сегодня?

Функциональные пробы вен имеют важное историческое значение для развития флебологии, но их возможности ограничены.

Главная проблема заключается в том, что врач оценивает косвенный признак — изменение наполнения вен, появление боли, их спадение или напряжение. На этот результат может влиять множество факторов.

Исследования, сравнивавшие классические клинические пробы с дуплексным сканированием, показали, что точность таких тестов ограничена. Например, для пробы Троянова–Тренделенбурга в одном из исследований была отмечена высокая чувствительность, но очень низкая специфичность; для пробы Пертеса наблюдалась похожая ситуация. Ручное допплеровское исследование оказалось точнее клинических маневров.

Это не означает, что старые пробы «бесполезны». Они помогают понять принципы венозного кровотока и могут использоваться как часть физикального обследования. Но принимать решение о лечении только на основании их результата неправильно.

Почему функциональная проба может ошибаться?

На результат способны повлиять:

• неправильное положение жгута;
• слишком сильное или недостаточное сдавление;
• особенности строения вен конкретного человека;
• выраженность подкожной жировой клетчатки;
• плотность и эластичность измененных вен;
• наличие нескольких источников рефлюкса;
• нарушения работы перфорантных вен;
• заболевания глубоких вен;
• предыдущие операции или эндовенозное лечение.

Даже классическая проба Дельбе–Пертеса может давать неоднозначные результаты. Если поверхностные вены не спадаются, это не всегда означает, что глубокие вены заблокированы. Аналогично, хороший результат не исключает всех вариантов патологии глубокого венозного русла.

Поэтому функциональная проба — это ориентир, а не окончательный диагноз.

Какие обследования нужны при варикозе вместо функциональных проб?

Основным инструментальным исследованием при подозрении на заболевание вен нижних конечностей является ультразвуковое дуплексное сканирование — УЗДС вен. Европейские рекомендации называют полное дуплексное исследование вен нижних конечностей первичным методом визуализации для диагностики и планирования лечения хронических заболеваний вен.

В отличие от классической функциональной пробы, УЗДС позволяет непосредственно увидеть сосуд и оценить кровоток внутри него.

Что показывает УЗДС вен?

Во время исследования врач может определить:

• состояние поверхностных вен;
• состояние глубоких вен;
• наличие и направление венозного рефлюкса;
• работу венозных клапанов;
• диаметр отдельных вен;
• расположение патологически измененных участков;
• состояние перфорантных вен;
• особенности соединения поверхностной и глубокой венозных систем;
• признаки тромбоза или других изменений, требующих внимания.

При планировании лечения особенно важно не просто найти расширенную вену, а определить источник патологического кровотока.

Например, заметная варикозная вена на голени может быть лишь следствием рефлюкса, который начинается значительно выше. Если лечить только видимый участок, не разобравшись с источником проблемы, можно не получить ожидаемого результата.

Как проходит УЗДС?

Исследование обычно выполняется в положении, которое позволяет венам наполниться кровью, часто стоя или с использованием положения с приподнятым туловищем. Это важно, потому что венозный кровоток зависит от силы тяжести, а рефлюкс необходимо оценивать в условиях, максимально приближенных к обычной нагрузке.

Врач последовательно осматривает необходимые венозные сегменты и использует специальные маневры — например, компрессию конечности или другие способы вызвать движение крови. Так можно увидеть не просто наличие потока, а его направление и продолжительность обратного движения.

Именно сочетание анатомической картины и оценки кровотока делает УЗДС принципиально более информативным методом, чем старая жгутовая проба.

Можно ли по УЗИ определить необходимость лечения?

УЗДС помогает ответить на важный вопрос: есть ли клинически значимый патологический рефлюкс и где именно он расположен?

Однако решение о лечении принимают не только по одной цифре в протоколе. Врач сопоставляет результаты исследования с жалобами пациента, осмотром, выраженностью варикозных изменений, наличием отеков, кожных изменений и другими обстоятельствами.

Сам факт обнаружения рефлюкса не означает автоматически, что человеку нужна операция. Аналогично, наличие видимых вен на ноге еще не говорит о том, какой именно сосуд является источником проблемы.

Можно ли самостоятельно провести функциональную пробу вен дома?

Проводить пробы Троянова–Тренделенбурга, Пратта или Дельбе–Пертеса самостоятельно не стоит.

Для правильного выполнения необходимо знать, где и насколько сильно сдавливать вену, как правильно опорожнить поверхностные сосуды, в каком положении должен находиться пациент и что именно оценивать после изменения положения тела.

Особенно нежелательно самостоятельно туго перетягивать ногу жгутом или эластичным материалом в попытке проверить проходимость вен. Ошибка в технике может не только сделать результат бессмысленным, но и создать избыточное сдавление тканей.

Если появились варикозные вены, отеки, тяжесть, боли или другие изменения, гораздо полезнее обратиться к флебологу и пройти УЗДС.

Что делать, если есть признаки варикоза?

Первый шаг — не пытаться самостоятельно определить, какая именно вена работает неправильно, а пройти полноценную диагностику.

Поводом обратиться к флебологу могут быть:

• новые или увеличивающиеся варикозные вены;
• сосудистые «шишки» и извилистые вены;
• тяжесть и усталость в ногах к вечеру;
• отеки голеней или стоп;
• чувство распирания или жжения;
• ночные судороги;
• зуд и изменения кожи в области голени;
• появление болезненного уплотнения по ходу вены;
• трофические изменения или незаживающие ранки.

Особенно важно не откладывать обследование, если одна нога внезапно стала заметно более отечной, появилась выраженная боль, покраснение или уплотнение по ходу вены.

При таких симптомах врач сначала оценивает состояние вен и исключает острые состояния, а уже затем определяет дальнейшую тактику.

Можно ли по функциональной пробе понять, нужна ли операция?

Нет. Ни положительная, ни отрицательная функциональная проба сама по себе не является показанием к хирургическому лечению.

Для выбора тактики необходимо понимать, какая именно вена поражена, где расположен патологический рефлюкс, насколько выражены изменения и соответствуют ли они жалобам пациента.

Современные методы лечения варикозной болезни позволяют воздействовать на конкретный патологический венозный ствол или его притоки. В зависимости от анатомии и клинической ситуации это могут быть эндовенозные методы, минифлебэктомия, склеротерапия или сочетание нескольких методик.

Поэтому задача диагностики заключается не просто в том, чтобы ответить на вопрос «есть ли варикоз». Необходимо выяснить, как устроена венозная система конкретного пациента и откуда возникает патологический кровоток.

Почему старые функциональные пробы до сих пор встречаются в медицинских документах?

Многие названия сформировались десятилетия назад, когда возможности ультразвуковой диагностики были значительно ограниченнее. Врачам приходилось оценивать венозный кровоток по внешним признакам и реакции вен на изменение положения тела и физическую нагрузку.

Поэтому в учебниках и старых историях болезни можно встретить целый набор функциональных тестов: Троянова–Тренделенбурга, Пратта, Дельбе–Пертеса, Шейниса, Тальмана и другие.

Если такое название указано в старом заключении, это не означает, что пациенту обязательно нужно повторять именно эту пробу. При современной диагностике важнее получить актуальную информацию о состоянии вен с помощью дуплексного ультразвукового исследования.

Функциональные пробы при варикозе: что важно запомнить?

Функциональные пробы вен помогают понять принцип работы венозной системы и исторически использовались для диагностики варикозной болезни.

Проба Троянова–Тренделенбурга предназначена для ориентировочной оценки характера заполнения поверхностных вен и работы клапанов.

Проба Пратта существует в нескольких вариантах. Пратта-1 применяли для ориентировочной оценки состояния глубоких вен, а Пратта-2 — для поиска несостоятельных перфорантных вен.

Маршевая проба Дельбе–Пертеса основана на наблюдении за поверхностными венами во время ходьбы при сдавлении поверхностного венозного русла.

Жгутовые пробы используют принцип временного перекрытия поверхностных вен, чтобы оценить направление и источник их заполнения.

Но все эти методы имеют ограничения. Они дают косвенную информацию, зависят от техники проведения и не позволяют полноценно увидеть анатомию вен.

Поэтому сегодня при подозрении на варикозную болезнь основным исследованием является УЗДС вен нижних конечностей. Оно позволяет определить источник рефлюкса, оценить поверхностные и глубокие вены и получить данные, необходимые для выбора дальнейшей тактики.

Если у вас появились варикозные вены, отеки, тяжесть или боли в ногах, не обязательно пытаться самостоятельно разобраться в результатах старых функциональных проб. Гораздо информативнее пройти осмотр флеболога и современное ультразвуковое исследование вен. В клинике «Варикоза нет» диагностика помогает определить состояние венозной системы и подобрать тактику лечения с учетом анатомии и особенностей конкретного пациента.