Эликвис перед операцией: нужно ли отменять антикоагулянты перед ЭВЛК

Нужно ли отменять антикоагулянты перед ЭВЛК и склеротерапией?

Ксарелто, Эликвис, варфарин и другие антикоагулянты принимают для профилактики или лечения тромбозов. Поэтому перед плановым вмешательством на венах у пациента закономерно возникает вопрос: не повысит ли препарат риск кровотечения и нужно ли сделать перерыв в лечении?

Для ЭВЛК ответ не такой, как может показаться: современные рекомендации не рекомендуют рутинно прерывать антикоагулянтную терапию перед эндовенозной термоаблацией. В рекомендациях Европейского общества сосудистой хирургии отдельно указано, что у пациентов с хроническим заболеванием вен, принимающих антикоагулянты и планирующих эндовенозную термоаблацию, прекращение антикоагуляции не рекомендуется.

Антикоагулянты также сами по себе не являются противопоказанием к склеротерапии. Однако на фоне такой терапии результат процедуры в некоторых случаях может быть менее предсказуемым, поэтому может потребоваться дополнительный сеанс.

Это не означает, что каждому пациенту следует продолжать препарат независимо от обстоятельств. Важно учитывать, зачем назначен антикоагулянт, какой именно препарат принимает человек, в какой дозе, насколько высок риск тромбоза, какая процедура запланирована и будут ли одновременно выполняться другие вмешательства.

Можно ли делать ЭВЛК на антикоагулянтах?

ЭВЛК — эндовенозная лазерная коагуляция, при которой изменённую поверхностную вену закрывают изнутри с помощью лазерного воздействия. Кровоток после этого перераспределяется по другим венам, а со временем выключенный из кровообращения сосуд превращается в соединительнотканный тяж.

Процедура отличается от классической хирургической операции тем, что врач не удаляет вену через большой разрез. Лазерный световод проводят внутрь сосуда через небольшой прокол, а вокруг вены создают тумесцентную анестезию. Поэтому само наличие антикоагулянтной терапии не означает автоматически, что ЭВЛК проводить нельзя.

Данные исследований также поддерживают возможность выполнения эндовенозной аблации у пациентов, получающих антикоагулянты. В крупной серии процедур у пациентов на варфарине показатели эффективности и частоты тромбозов были сопоставимы с контрольной группой; авторы сделали вывод, что варфарин не следует рутинно прерывать перед эндовенозной аблацией.

Есть данные и по прямым оральным антикоагулянтам. В исследовании пациентов, перенёсших лазерную или радиочастотную аблацию, приём препаратов этой группы вокруг процедуры не был связан с дополнительным риском кровотечения, тромбоза глубоких вен или тромботических осложнений, а эффективность закрытия обработанной вены сохранялась.

Поэтому сама по себе фраза «я принимаю антикоагулянты» не является основанием для автоматического переноса ЭВЛК.

Почему отменять антикоагулянт без необходимости опасно?

Антикоагулянт назначают не для профилактики синяков после процедуры, а для снижения риска образования опасных тромбов. Причиной лечения могут быть фибрилляция предсердий, ранее перенесённый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, наличие определённых сердечно-сосудистых состояний и другие заболевания.

Если самостоятельно сделать перерыв, пациент может остаться без необходимой защиты от тромбообразования.

Именно поэтому перед процедурой врач оценивает не только возможную кровоточивость, но и последствия отмены препарата. Для некоторых пациентов они могут оказаться значительно серьёзнее, чем небольшой дополнительный риск кровотечения.

Современные рекомендации по ведению пациентов, получающих антикоагулянты, также подчёркивают необходимость сопоставлять риск кровотечения с риском тромбоэмболии и учитывать индивидуальные особенности пациента.

Нужно ли отменять антикоагулянты перед операцией на венах?

Здесь важно не объединять все вмешательства одним понятием «операция на венах».

ЭВЛК, радиочастотная аблация, склеротерапия и минифлебэктомия отличаются по технике и объёму вмешательства. Поэтому схема, подходящая для одного вида лечения, необязательно подходит для другого.

Например, ЭВЛК как самостоятельная эндовенозная процедура может выполняться без прекращения антикоагулянтной терапии. В то же время если вместе с ЭВЛК планируется удаление большого количества варикозных притоков, врач дополнительно оценивает риск кровотечения.

Это особенно важно при сочетании ЭВЛК с минифлебэктомией. При ней через небольшие проколы удаляют варикозно изменённые притоки. Объём повреждения тканей в этом случае больше, чем при одной только пункции и обработке основной вены.

Поэтому пациенту недостаточно сообщить: «Мне назначили ЭВЛК». Нужно уточнить, какой именно объём лечения планируется.

Почему нельзя самостоятельно сделать перерыв «на всякий случай»?

Распространённая логика выглядит так: если антикоагулянт разжижает кровь, значит перед вмешательством его лучше отменить. Но для венозного лечения это не всегда верно.

Отмена препарата уменьшает его антикоагулянтный эффект, однако одновременно лишает пациента защиты от тромбоза. Если лекарство назначено после недавно перенесённого ТГВ или ТЭЛА, даже небольшой перерыв может иметь значение.

Именно поэтому решение о временном прекращении лечения принимают не по названию процедуры, а с учётом показаний к антикоагуляции и индивидуального риска тромбоэмболии.

ЭВЛК на Ксарелто, Эликвисе и варфарине: есть ли разница?

К наиболее часто встречающимся препаратам относятся прямые оральные антикоагулянты, например ривароксабан и апиксабан, а также варфарин.

Ксарелто содержит ривароксабан, Эликвис — апиксабан. Оба относятся к прямым оральным антикоагулянтам. Варфарин действует иначе и требует контроля показателя МНО.

Это имеет значение, потому что фармакологические свойства препаратов различаются. Поэтому невозможно составить универсальное правило «антикоагулянты отменяют за столько-то дней» для всех лекарств.

Ксарелто перед операцией

Если пациент принимает Ксарелто, не следует самостоятельно пропускать таблетку перед ЭВЛК.

При эндовенозной термоаблации рутинное прерывание антикоагуляции не рекомендуется европейскими рекомендациями. Исследования с прямыми оральными антикоагулянтами также не показали необходимости отменять их только ради выполнения эндовенозной аблации.

Но это правило относится именно к конкретной клинической ситуации. Если Ксарелто назначен недавно после тромбоза, пациент имеет высокий риск тромбоэмболии, снижена функция почек или одновременно планируется другое вмешательство, тактика определяется индивидуально.

Эликвис перед операцией

С Эликвисом действует тот же принцип: самостоятельно отменять препарат перед ЭВЛК не нужно.

Апиксабан относится к прямым оральным антикоагулянтам. При необходимости временной отмены перед процедурами сроки зависят от риска кровотечения, функции почек и других факторов. Для процедур, которые безопасно выполняются на фоне терапии, перерыв может вообще не потребоваться.

Поэтому вопрос «когда выпить последнюю таблетку Эликвиса?» нельзя корректно решать только по названию препарата. Сначала необходимо определить, действительно ли его нужно прерывать.

Варфарин перед операцией

Варфарин отличается от Ксарелто и Эликвиса более длительным и управляемым во времени антикоагулянтным эффектом. Для контроля лечения используется МНО.

Однако и при варфарине ЭВЛК не обязательно требует прекращения терапии. В исследовании пациентов, которым выполняли эндовенозную лазерную терапию на фоне варфарина, не было отмечено кровотечений или тромбоза глубоких вен, а целевая вена успешно закрывалась.

В более крупной серии процедур с использованием радиочастотной и лазерной аблации результаты также показали сохранение эффективности лечения у пациентов, получавших антикоагулянтную терапию.

При этом варфарин требует особого внимания к МНО. Если показатель выходит за терапевтический диапазон, риск кровотечения может быть выше, и врач учитывает это при планировании вмешательства.

Можно ли заменить антикоагулянт на Клексан или Фраксипарин?

Самостоятельно — нет.

Иногда пациенты предполагают, что перед процедурой таблетки можно отменить, а вместо них начать делать уколы Клексана или Фраксипарина. Такой подход называется «мостовой» или bridging-терапией и используется далеко не во всех ситуациях.

Для большинства пациентов, которым действительно требуется временно прекратить антикоагулянт перед вмешательством, рутинный переход на другой антикоагулянт не рекомендуется из-за увеличения риска кровотечения. Исключения существуют для отдельных пациентов с очень высоким риском тромбоэмболии, и решение о них принимает врач.

Поэтому Клексан или Фраксипарин не являются универсальной «заменой» Ксарелто, Эликвису или варфарину перед ЭВЛК.

Склеротерапия и антикоагулянты: можно ли проводить лечение?

При склеротерапии препарат вводят непосредственно в просвет изменённой вены. Под его воздействием внутренняя оболочка сосуда повреждается, после чего стенки вены сближаются и постепенно замещаются соединительной тканью.

При этом антикоагулянтная терапия сама по себе не считается противопоказанием к склеротерапии. Это указано как в европейских рекомендациях по хроническим заболеваниям вен, так и в специализированном руководстве по склеротерапии.

Следовательно, склеротерапия на антикоагулянтах возможна.

Но здесь есть важная особенность: на фоне антикоагулянтов эффективность процедуры может быть несколько ниже, поэтому иногда требуется повторная обработка тех же или других сосудов.

Повлияют ли антикоагулянты на результат склеротерапии?

Основная задача склеротерапии — добиться контролируемого закрытия обработанной вены.

Антикоагулянты не обязательно делают процедуру неэффективной, однако могут влиять на процесс формирования окончательного закрытия сосуда. Поэтому врач должен знать о лечении заранее и учитывать его при выборе метода и объёма терапии.

Это не означает, что ради склеротерапии нужно обязательно отменять антикоагулянт.

Наоборот, если лекарство назначено по важным показаниям, необоснованный перерыв может создать больший риск для пациента, чем потенциальное снижение эффективности склеротерапии.

Нужно ли отменять препарат перед пеной или жидкой склеротерапией?

Самостоятельно отменять антикоагулянт ни перед пеной, ни перед жидкой склеротерапией не следует.

Выбор техники — жидкий препарат или пена, количество сосудов, их диаметр, расположение и другие особенности — оцениваются врачом. Отдельно учитываются противопоказания к самой склеротерапии, например острый венозный тромбоз или тромбоэмболия. Антикоагулянтная терапия сама по себе к таким противопоказаниям не относится.

При этом наличие антикоагулянта обязательно нужно сообщить врачу до процедуры, а не после неё.

В каких случаях тактика перед ЭВЛК или склеротерапией меняется?

Хотя современные рекомендации допускают проведение ЭВЛК и склеротерапии на фоне антикоагулянтов, это не означает, что одна схема подходит абсолютно всем пациентам.

Недавний тромбоз или ТЭЛА

Если антикоагулянт назначен после недавнего тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии лёгочной артерии, прекращать его без согласования особенно опасно.

В такой ситуации врач оценивает, насколько срочно необходимо лечение варикозных вен и можно ли безопасно проводить вмешательство в данный момент.

При наличии активного или недавнего тромботического процесса вопрос может быть не в отмене препарата, а в выборе оптимального времени и метода лечения.

Высокий риск тромбоэмболии

Причина назначения антикоагулянта имеет принципиальное значение.

Например, одно дело — пациент, который принимает препарат длительно в связи с определённым сердечным заболеванием, и другое — человек, которому антикоагулянт назначили совсем недавно после эпизода венозной тромбоэмболии.

Чем выше потенциальный риск тромбообразования при перерыве, тем осторожнее следует подходить к отмене терапии.

Повышенный риск кровотечения

Врач учитывает не только сам факт приёма антикоагулянта, но и наличие дополнительных факторов: предыдущих кровотечений, заболеваний печени или почек, сопутствующих лекарств и нарушений свёртывания.

При этом для ЭВЛК важно отличать саму эндовенозную аблацию от вмешательств, при которых удаляются варикозные притоки. Дополнительная минифлебэктомия может изменить оценку кровоточивости.

Нарушение функции почек

Некоторые прямые оральные антикоагулянты в значительной степени выводятся почками. При снижении функции почек препарат может дольше сохранять антикоагулянтный эффект.

Поэтому при необходимости временного перерыва врач учитывает не только название препарата, но и функцию почек. Современные рекомендации по периоперационному ведению антикоагулянтов отдельно указывают на значение почечной функции при выборе сроков временной отмены.

Одновременное проведение нескольких процедур

Если планируется только ЭВЛК, ситуация одна. Если одновременно выполняются ЭВЛК, минифлебэктомия и другие вмешательства, оценка риска может быть другой.

Поэтому перед процедурой важно уточнить полный план лечения.

Что делать пациенту перед процедурой?

Самое правильное решение — не отменять антикоагулянт самостоятельно, пока врач не определил тактику.

На консультации сообщите флебологу:

• название препарата;
• дозировку;
• сколько раз в сутки вы его принимаете;
• когда была принята последняя доза;
• по какой причине назначен антикоагулянт;
• когда началось лечение;
• были ли ранее тромбозы или кровотечения;
• какие ещё лекарства вы принимаете.

Если препарат назначил кардиолог, невролог, терапевт, гематолог или другой специалист, желательно иметь информацию о диагнозе и назначенной схеме лечения.

Особенно важно сообщить о недавно перенесённом ТГВ или ТЭЛА.

Нужно ли сдавать анализы перед ЭВЛК?

Объём обследования определяется индивидуально. Сам факт приёма антикоагулянта не означает, что пациенту перед каждой ЭВЛК требуется одинаковый набор анализов.

Для варфарина принципиальное значение имеет МНО. При терапии прямыми оральными антикоагулянтами стандартный МНО не используется для оценки их эффекта так же, как при варфарине.

Дополнительные исследования могут потребоваться с учётом заболевания, возраста, функции почек, сопутствующей терапии и предполагаемого вмешательства.

Поэтому не стоит самостоятельно ориентироваться на результаты анализов, которые были получены несколько месяцев назад.

Что происходит после ЭВЛК или склеротерапии?

После процедуры врач определяет дальнейшую схему лечения и сообщает, когда продолжить антикоагулянт, если он временно прерывался.

Если препарат не отменяли, пациент продолжает принимать его по назначенной схеме.

Если антикоагулянт временно отменяли по индивидуальному плану, срок возобновления зависит от гемостаза и риска кровотечения. Современные периоперационные рекомендации подчёркивают, что возобновление терапии должно происходить после достижения достаточного контроля кровотечения.

После эндовенозной аблации также оценивают риск тромботических осложнений. Для пациентов с повышенным риском современные рекомендации предусматривают индивидуальную оценку необходимости профилактики тромбоза, а при появлении симптомов после процедуры рекомендуют раннее ультразвуковое исследование вен.

Что делать, если после процедуры появился синяк?

Небольшие гематомы и синяки могут появляться после пункций и других манипуляций с венами. На фоне антикоагулянтов они могут быть заметнее или сохраняться дольше.

Сам по себе небольшой синяк не означает, что возникло опасное осложнение.

Однако следует обратиться к врачу, если гематома быстро увеличивается, становится резко болезненной, появляется выраженная припухлость или кровотечение не останавливается.

Не стоит самостоятельно отменять антикоагулянт из-за одного синяка.

Какие симптомы после лечения требуют срочной оценки?

После ЭВЛК или склеротерапии необходимо обращаться за медицинской помощью при необычно сильной или нарастающей боли, выраженном отёке конечности, внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье или других симптомах, которые могут указывать на тромботическое или геморрагическое осложнение.

После эндовенозной аблации тромбоз глубоких вен и тромботическое распространение в глубокую систему относятся к осложнениям, которые требуют своевременной диагностики. При появлении соответствующих симптомов рекомендации предусматривают раннее дуплексное ультразвуковое исследование.

Частые вопросы

Можно ли делать ЭВЛК на Ксарелто?

В ряде случаев ЭВЛК проводится без отмены Ксарелто. Современные рекомендации не предусматривают рутинного прекращения антикоагуляции перед эндовенозной термоаблацией. Однако конкретная тактика зависит от причины назначения препарата, риска тромбоза, функции почек и особенностей запланированного вмешательства.

Можно ли делать ЭВЛК на Эликвисе?

Да, терапия прямыми оральными антикоагулянтами не является автоматическим противопоказанием к ЭВЛК. Исследования эндовенозной лазерной и радиочастотной аблации показывают возможность безопасного проведения лечения у пациентов, принимающих такие препараты.

Нужно ли отменять варфарин перед ЭВЛК?

Рутинная отмена варфарина перед эндовенозной термоаблацией не рекомендуется. При этом врач должен учитывать показатель МНО, причину антикоагуляции и наличие дополнительных вмешательств.

Можно ли делать склеротерапию на антикоагулянтах?

Да. Антикоагулянтная терапия сама по себе не считается противопоказанием к склеротерапии. Однако эффективность лечения у некоторых пациентов может быть ниже, поэтому иногда требуется дополнительный сеанс.

Что делать, если антикоагулянт нельзя отменять?

В первую очередь сообщить об этом флебологу и не менять схему самостоятельно. Для эндовенозной термоаблации в большинстве случаев сама необходимость постоянной антикоагуляции не препятствует проведению лечения.

Можно ли просто пропустить одну таблетку перед ЭВЛК?

Без назначения врача — нет. Даже один пропуск может иметь значение в зависимости от причины, по которой препарат назначен.

Можно ли перед ЭВЛК заменить таблетки на Клексан?

Самостоятельно менять препарат нельзя. Переход на низкомолекулярный гепарин требуется только в отдельных клинических ситуациях, а рутинное «перекрытие» антикоагуляции может увеличить риск кровотечения.

Так нужно ли отменять антикоагулянты перед ЭВЛК и склеротерапией?

В большинстве случаев сама антикоагулянтная терапия не является причиной отказываться от ЭВЛК или автоматически отменять препарат. Европейские рекомендации прямо не рекомендуют прерывать антикоагуляцию у пациентов, которым выполняется эндовенозная термоаблация.

При склеротерапии антикоагулянты также не считаются противопоказанием, хотя эффективность процедуры в некоторых случаях может снижаться.

Главное правило — не отменять Ксарелто, Эликвис, варфарин или другой антикоагулянт самостоятельно. Решение принимают после оценки причины назначения препарата, риска тромбоза, риска кровотечения, функции почек и конкретного объёма вмешательства.

Если вам назначена ЭВЛК или склеротерапия и вы принимаете антикоагулянты, на консультации в клинике «Варикоза нет» важно сразу сообщить врачу название препарата и причину его назначения. После УЗДС врач сможет оценить состояние вен и определить подходящую тактику лечения с учётом вашей терапии.