Диабетические язвы на ногах: чем и как лечат

Чем лечить диабетические язвы на ногах: причины, симптомы и методы лечения

Диабетические язвы — одно из серьезных осложнений сахарного диабета. Они могут возникать даже после небольшой травмы, мозоли, трещины кожи или натирания обувью. Проблема заключается в том, что при диабете одновременно могут нарушаться чувствительность стоп, кровоснабжение и способность тканей восстанавливаться. Поэтому обычная ранка иногда постепенно увеличивается и превращается в хроническую язву.

По современным рекомендациям лечение должно быть комплексным. Врач оценивает состояние самой раны, наличие инфекции, кровоснабжение конечности и нагрузку на поврежденный участок. При необходимости пациента направляют к специалистам по лечению диабетической стопы и сосудистым заболеваниям.

Важно понимать: универсальной мази от диабетической язвы не существует. Выбор лечения зависит от глубины раны, ее расположения, состояния сосудов, наличия инфекции и других факторов.

Что такое диабетическая язва и почему она появляется

Диабетической язвой называют дефект кожи на стопе или голени у человека с сахарным диабетом, который не заживает обычными темпами. В медицинской практике чаще говорят о диабетической язве стопы.

Обычно ее появлению предшествует повреждение кожи. Например, человек может натереть ногу обувью, наступить на острый предмет, получить небольшую трещину или мозоль. У здорового человека такая травма часто быстро заживает. При диабете ситуация может развиваться иначе.

Одним из основных факторов риска является диабетическая периферическая нейропатия — поражение нервов, из-за которого снижается чувствительность стоп. Человек может не почувствовать боль от тесной обуви, небольшого пореза или постоянного давления. По данным American Diabetes Association, до половины случаев диабетической периферической нейропатии могут протекать без выраженных симптомов.

Почему сахарный диабет повышает риск образования язв

Формированию диабетических язв способствуют несколько факторов:

• снижение чувствительности стоп;
• нарушение кровоснабжения ног;
• постоянное давление на определенный участок стопы;
• деформация стопы;
• мозоли и натоптыши;
• сухость и повреждение кожи;
• присоединение бактериальной инфекции;
• недостаточный контроль сахарного диабета;
• курение и другие факторы, ухудшающие состояние сосудов.

Особенно опасно сочетание нарушения чувствительности и плохого кровотока. В этом случае человек может не замечать травму, а ткани одновременно получают недостаточно кислорода и питательных веществ для восстановления.

Где чаще всего возникают диабетические язвы

Наиболее типичные места — подошва, область под пальцами, пятка, кончики пальцев и участки, на которые приходится повышенная нагрузка при ходьбе. Язва также может появиться там, где обувь постоянно натирает кожу.

Поэтому нельзя оценивать риск только по размеру раны. Маленькая язва в области постоянного давления может быть серьезной проблемой, если нагрузка на нее сохраняется каждый день.

Как начинается диабетическая язва на ноге

На начальной стадии повреждение может выглядеть совсем неопасно. Иногда сначала появляется участок покраснения, мозоль, трещина или небольшая ранка.

Первые признаки

Поводом для осмотра стопы должны стать:

• новая ранка, которая не заживает;
• трещина кожи;
• мозоль с кровоизлиянием;
• покраснение вокруг повреждения;
• локальное повышение температуры кожи;
• отек;
• изменение цвета кожи;
• появление выделений;
• неприятный запах;
• потемнение участка кожи;
• снижение чувствительности стопы.

Особенность диабетической нейропатии заключается в том, что отсутствие боли не означает отсутствие серьезной проблемы. Если чувствительность снижена, глубокая язва или воспаление могут развиваться практически без выраженных болезненных ощущений.

Как выглядит диабетическая язва

Внешний вид зависит от стадии и причины ее формирования.

Небольшая язва может выглядеть как округлый или неправильной формы дефект кожи с красным или розовым дном. По краям иногда образуется утолщенная кожа или мозоль.

При более глубоком поражении рана становится заметнее, появляются выделения, отек и воспаление окружающих тканей. В тяжелых случаях повреждение может распространяться глубже кожи и подкожной клетчатки.

Поэтому фотографии диабетической язвы, которые человек находит в интернете, не позволяют самостоятельно определить тяжесть состояния. Одинаково выглядящие раны могут иметь совершенно разные причины и глубину поражения.

Чем начальная стадия отличается от глубокой язвы

На раннем этапе может быть поврежден только поверхностный слой кожи. Если давление продолжается или присоединяется инфекция, дефект постепенно углубляется.

Особенно тревожными признаками считаются:

• быстрое увеличение площади раны;
• глубокий дефект;
• видимые сухожилия или другие глубокие ткани;
• гнойные выделения;
• неприятный запах;
• выраженный отек;
• распространение покраснения;
• почернение тканей;
• повышение температуры тела или озноб.

При таких симптомах откладывать обращение за медицинской помощью нельзя.

Почему язва на ноге при диабете долго не заживает

Чтобы рана закрылась, тканям необходимы нормальное кровоснабжение, отсутствие постоянной травматизации и контроль воспаления. При сахарном диабете сразу несколько механизмов могут мешать этому процессу.

Диабетическая нейропатия

При поражении периферических нервов снижается чувствительность стоп. Человек может не ощущать давления, трения, высокой температуры или мелких повреждений.

Кроме того, изменения нервной регуляции могут влиять на состояние кожи и тканей.

Именно поэтому ежедневный осмотр стоп — одна из важных составляющих профилактики диабетических язв. ADA рекомендует людям с диабетом регулярно оценивать состояние стоп, а при сниженной чувствительности проводить более тщательное наблюдение.

Нарушение кровообращения

Еще одна важная причина — заболевание артерий нижних конечностей. При недостаточном поступлении крови ткани получают меньше кислорода, поэтому повреждение может заживать значительно хуже.

При язве на фоне диабета врач должен оценить кровоснабжение стопы. В зависимости от ситуации могут потребоваться измерение лодыжечно-плечевого индекса, давления на пальце стопы и другие сосудистые исследования. IWGDF рекомендует оценивать периферическое артериальное кровообращение у людей с диабетом и язвой стопы, поскольку выраженное нарушение кровотока связано с более высоким риском незаживления и ампутации.

Постоянная нагрузка на рану

Если язва расположена на подошве, человек продолжает наступать на нее при ходьбе. В результате края раны постоянно подвергаются механической нагрузке.

Поэтому просто обработать язву и заклеить ее повязкой недостаточно. Необходимо убрать или существенно уменьшить давление на поврежденную область.

Разгрузка является одним из основных принципов лечения диабетических язв. В зависимости от расположения и состояния раны врач может назначить специальную обувь, ортопедические приспособления или другие разгружающие устройства.

Инфекция

Открытая рана становится входными воротами для бактерий. При сахарном диабете инфекция может прогрессировать быстрее и иногда протекать тяжелее, чем кажется по внешнему виду.

Важно не ждать появления высокой температуры. Инфекция может проявляться местным покраснением, отеком, выделениями, неприятным запахом или повышением температуры тканей.

Как диагностируют диабетическую язву

Лечение начинается не с выбора мази, а с определения причины, по которой образовалась и не заживает рана.

На приеме специалист оценивает:

• расположение язвы;
• ее размеры;
• глубину;
• состояние краев и дна;
• наличие выделений;
• состояние окружающей кожи;
• признаки инфекции;
• чувствительность стопы;
• пульсацию артерий;
• признаки нарушения кровоснабжения;
• наличие деформаций и зон повышенного давления.

ADA рекомендует при комплексном обследовании стоп оценивать кожу, деформации, чувствительность и состояние периферического кровообращения.

Осмотр и оценка глубины раны

Размер язвы сам по себе не определяет ее тяжесть. Важно установить, насколько глубоко распространяется повреждение.

При необходимости врач выполняет обработку раны и оценивает состояние тканей. Удаление нежизнеспособных тканей должно выполняться медицинским специалистом, имеющим соответствующую подготовку.

Проверка чувствительности и кровотока

Проверка чувствительности позволяет понять, есть ли диабетическая нейропатия.

Для оценки артериального кровотока используются осмотр, пальпация пульса на стопе и специальные сосудистые исследования. При подозрении на заболевание артерий может потребоваться УЗИ сосудов и дополнительные методы оценки кровоснабжения.

Когда требуется дополнительное обследование

Дополнительная диагностика может понадобиться при:

• глубокой язве;
• подозрении на инфекцию;
• длительном отсутствии заживления;
• выраженном отеке;
• изменении цвета стопы;
• отсутствии или ослаблении пульса;
• подозрении на поражение костей;
• сочетании язвы с выраженным нарушением кровоснабжения.

Чем лечить язвы на ногах при сахарном диабете

Лечение диабетической язвы всегда подбирается индивидуально. Основные задачи — создать условия для заживления, убрать нагрузку с раны, контролировать инфекцию и обеспечить достаточное кровоснабжение.

Обработка и перевязка раны

Для каждой язвы подбирается подходящий способ местного ухода и перевязочный материал. Выбор зависит от количества отделяемого, состояния тканей, глубины раны и других факторов.

Не стоит самостоятельно менять рекомендованную схему лечения только потому, что другая мазь кажется более эффективной.

Основная цель перевязки — защитить рану от загрязнения, поддерживать подходящие условия для заживления и контролировать количество отделяемого.

Удаление нежизнеспособных тканей

Если в ране присутствуют омертвевшие ткани, они могут препятствовать заживлению и создавать условия для развития инфекции.

В таких случаях проводится дебридмент — медицинское удаление нежизнеспособных тканей. Самостоятельно срезать кожу, корочки, мозоли или ткани вокруг язвы нельзя.

Современные рекомендации подчеркивают, что дебридмент диабетических язв должен выполнять обученный медицинский специалист с учетом расположения и состояния раны.

Разгрузка стопы

Если язва возникла в месте, которое постоянно подвергается давлению, необходимо изменить нагрузку.

Для этого могут применяться:

• специальная лечебная обувь;
• ортопедические стельки;
• разгружающие повязки и устройства;
• съемные или несъемные ортезы;
• другие способы перераспределения давления.

Конкретный вариант зависит от расположения язвы, наличия инфекции, ишемии и других факторов. IWGDF отдельно подчеркивает значение разгрузки при диабетических язвах стопы.

Контроль уровня глюкозы

Нельзя рассматривать лечение язвы отдельно от лечения самого сахарного диабета.

Контроль глюкозы является частью общей стратегии ведения пациента. Схему сахароснижающей терапии самостоятельно менять не следует — ее корректирует эндокринолог с учетом состояния человека.

Как лечат диабетическую язву при инфекции или плохом кровотоке

Иногда основной причиной незаживления оказывается не только сама рана.

Когда необходимы антибиотики

Антибиотики назначаются при подтвержденной или клинически подозреваемой инфекции, а не просто потому, что существует открытая язва.

Выбор препарата зависит от тяжести инфекции, локализации процесса, сопутствующих заболеваний и других факторов. При серьезной инфекции может потребоваться лечение в стационаре.

Самостоятельно принимать антибиотики «на всякий случай» не стоит. Это не ускоряет заживление неинфицированной язвы и может затруднить последующее лечение инфекции.

Что делать при недостаточном кровоснабжении

Если кровь плохо поступает к стопе, одной местной обработки может быть недостаточно.

Врач оценивает состояние артерий и определяет, насколько нарушение кровотока влияет на возможность заживления. В некоторых случаях требуется консультация сосудистого хирурга и восстановление кровоснабжения.

Именно поэтому при диабетической язве важно не ограничиваться дерматологическим или домашним уходом за раной. Состояние сосудов нижних конечностей может непосредственно влиять на результат лечения.

Когда применяются дополнительные методы лечения

Если стандартное лечение не приводит к заживлению хронической язвы, в специализированном центре могут рассматриваться дополнительные методы.

К ним в определенных ситуациях относятся:

• терапия отрицательным давлением;
• современные тканевые и кожные заместители;
• местная кислородная терапия;
• другие методы лечения хронических ран.

Однако такие технологии не заменяют базовое лечение. Сначала необходимо устранить основные препятствия для заживления — инфекцию, давление и выраженное нарушение кровоснабжения. ADA рекомендует рассматривать доказанные дополнительные методы при хронических язвах, которые не заживают несмотря на оптимальное стандартное лечение.

Чем обрабатывать диабетическую язву дома

Если язва уже появилась, домашний уход может быть только частью лечения, назначенного специалистом.

Что можно делать самостоятельно

До осмотра врача важно:

• не ходить босиком;
• защищать рану от загрязнения;
• не давить на поврежденный участок;
• использовать назначенную врачом повязку;
• ежедневно осматривать стопу;
• следить за появлением покраснения, отека и выделений;
• соблюдать рекомендации по лечению сахарного диабета.

При сниженной чувствительности полезно осматривать не только подошву, но и промежутки между пальцами. Если самостоятельно увидеть подошву сложно, можно использовать зеркало или попросить близкого человека помочь с осмотром. ADA рекомендует ежедневное наблюдение за состоянием стоп у людей с повышенным риском.

Что нельзя наносить на язву без назначения врача

Не следует экспериментировать с:

• прижигающими растворами;
• спиртом;
• концентрированным йодом;
• агрессивными антисептиками;
• средствами для удаления мозолей;
• кислотными препаратами;
• неизвестными мазями;
• народными средствами.

Особенно опасно пытаться самостоятельно срезать мозоль или омертвевшую ткань.

Популярные советы вроде «прижечь язву», «подсушить спиртом» или «залечить травами» не устраняют причину диабетической язвы и могут дополнительно травмировать ткани.

Когда нужна срочная медицинская помощь

Обратиться к врачу необходимо как можно скорее, если на фоне диабета появилась открытая рана на стопе.

Срочная оценка необходима при:

• быстро распространяющемся покраснении;
• выраженном отеке;
• гное;
• неприятном запахе;
• почернении кожи;
• резком изменении цвета стопы;
• повышении температуры тела;
• ознобе;
• сильной слабости;
• внезапном усилении боли;
• новой язве при сниженной чувствительности;
• признаках нарушения кровообращения.

ADA рекомендует срочно направлять к специалисту людей с диабетом при наличии открытой язвы, а также при необъяснимом отеке, покраснении или повышении температуры стопы.

Как предотвратить появление новых язв

Даже после успешного заживления риск повторного образования язвы остается повышенным. Поэтому лечение должно включать профилактику.

Ежедневно осматривайте стопы

Проверяйте:

• подошвы;
• пальцы;
• межпальцевые промежутки;
• пятки;
• участки контакта с обувью.

Ищите мозоли, трещины, потертости, покраснение и изменение цвета кожи.

Не ходите босиком

Даже дома можно случайно наступить на мелкий предмет или получить ожог, особенно если чувствительность стоп снижена.

Обувь должна подходить по размеру и не создавать точечного давления.

Контролируйте состояние кожи

При сухой коже врач может рекомендовать увлажняющее средство. При этом крем не следует наносить между пальцами, если это не рекомендовано специалистом.

Не пытайтесь самостоятельно срезать мозоли и натоптыши.

Подбирайте подходящую обувь

При повышенном риске язв могут использоваться специальные терапевтические модели обуви. ADA рекомендует специализированную обувь людям с высоким риском язвообразования, в том числе при сниженной чувствительности, деформациях стоп, язвах и нарушении периферического кровообращения.

Регулярно обследуйте сосуды и чувствительность

Если уже была диабетическая язва, присутствует онемение стоп или имеются признаки нарушения кровообращения, одного домашнего осмотра недостаточно.

Необходимо регулярное наблюдение у профильных специалистов. При подозрении на заболевание артерий может потребоваться сосудистая диагностика.

Когда нужна консультация флеболога

Диабетическая язва — проблема, которая может затрагивать одновременно кожу, нервы, артерии, мягкие ткани и костные структуры. Поэтому при наличии открытой раны важно оценить не только ее внешний вид, но и кровоснабжение конечности.

Особенно важна консультация сосудистого специалиста, если:

• язва долго не заживает;
• стопа холодная;
• кожа изменила цвет;
• ослабла или исчезла пульсация на стопе;
• появилась боль в ноге при ходьбе;
• присутствует онемение;
• ранее уже были язвы;
• имеются признаки заболевания артерий.

В центре флебологии «Варикоза нет» можно пройти оценку состояния вен и сосудов нижних конечностей и определить, может ли сосудистый фактор препятствовать заживлению. При диабетической язве тактика лечения должна определяться совместно с профильными специалистами, включая эндокринолога и специалистов по лечению диабетической стопы, когда это необходимо.

Заключение

На вопрос «чем лечить диабетические язвы на ногах?» нельзя ответить одной мазью или лекарством. Эффективное лечение начинается с определения причины, из-за которой рана образовалась и не заживает.

Основные направления лечения — разгрузка поврежденного участка, профессиональная обработка раны, удаление нежизнеспособных тканей, контроль инфекции, оценка и при необходимости коррекция кровоснабжения, а также полноценное лечение сахарного диабета. Такой комплексный подход соответствует современным рекомендациям по ведению диабетических язв.

Если на ноге человека с сахарным диабетом появилась язва, трещина или другая открытая рана, не стоит ждать, пока она заживет самостоятельно. Чем раньше определить состояние сосудов, чувствительности и тканей, тем больше возможностей предотвратить осложнения.