Артериовенозная фистула: что это, как выглядит и лечение

Артериальная фистула: что это такое, как работает АВФ и зачем она нужна

Артериальная фистула, или артериовенозная фистула, — это соединение артерии и вены, которое создают хирургическим путем. Наиболее часто такую фистулу формируют на руке у людей, которым необходим или в ближайшем будущем понадобится гемодиализ. После операции кровь из артерии начинает поступать в вену под более высоким давлением, благодаря чему вена постепенно расширяется и становится плотнее. Это позволяет безопасно устанавливать иглы для проведения процедуры очищения крови.

Что означает АВФ? Аббревиатура расшифровывается как артериовенозная фистула. В медицинской практике также можно встретить обозначения АВ-фистула, AVF и сосудистый доступ для гемодиализа.

Зачем вообще соединять артерию с веной? Как устроена такая фистула? Почему над ней можно почувствовать своеобразную вибрацию? Можно ли по внешнему виду определить, что с ней что-то не так? И какие симптомы требуют обращения к врачу?

В этой статье разберем, что представляет собой артериальная фистула, как она формируется, зачем используется при гемодиализе, какие изменения происходят с сосудами после операции и как правильно следить за ее состоянием.

Что такое артериальная фистула?

Чтобы понять принцип работы АВФ, сначала важно разобраться в нормальном движении крови.

Артерии несут кровь от сердца к тканям. Они имеют более плотную и эластичную стенку, поскольку внутри них кровь движется под относительно высоким давлением.

Вены, напротив, возвращают кровь от тканей к сердцу. Давление в них значительно ниже, поэтому венозная стенка тоньше и мягче, а сами вены способны заметно изменять свой объем.

При создании артериовенозной фистулы хирург соединяет артерию и вену. В результате часть крови начинает поступать из артериального русла непосредственно в вену, минуя обычный участок капиллярной сети.

Для организма это необычный путь кровотока, но именно он необходим для формирования надежного сосудистого доступа при гемодиализе. Под воздействием усиленного кровотока вена постепенно становится шире и ее стенка адаптируется к новым условиям.

Что означает АВФ?

АВФ — сокращение от «артериовенозная фистула».

Слово «артериовенозная» показывает, какие сосуды соединяются:

• артерия — сосуд, отходящий от сердца;
• вена — сосуд, по которому кровь возвращается к сердцу;
• фистула — искусственно созданное сообщение между сосудами.

Таким образом, АВФ нельзя путать с обычной веной или с заболеванием артерий. Это специально сформированный хирургом сосудистый доступ.

Чаще всего АВ-фистулу создают на верхней конечности. При этом врач выбирает конкретное место с учетом состояния артерий и вен пациента. Если сосуды рук нельзя использовать, в отдельных случаях рассматривают другие варианты расположения.

Чем артерия отличается от вены?

Разница между этими сосудами особенно важна при создании фистулы.

Артериальная стенка состоит из нескольких слоев и содержит значительное количество мышечных и эластических волокон. Благодаря этому артерия способна выдерживать пульсовую волну и более высокое давление.

Венозная стенка устроена иначе. Она тоньше, а сама вена способна растягиваться, вмещая значительный объем крови.

Когда хирург соединяет артерию с веной, венозный сосуд начинает получать значительно больший поток крови, чем до операции. Постепенно он расширяется и утолщается. Именно эта перестройка позволяет использовать фистулу в качестве сосудистого доступа для гемодиализа.

Почему соединение артерии и вены меняет кровоток?

В обычных условиях кровь проходит от артерий через более мелкие сосуды к капиллярам и только затем поступает в венозную систему.

При АВ-фистуле создается дополнительный путь: кровь из артерии поступает непосредственно в вену.

Из-за этого:

1. увеличивается кровоток по определенному участку вены;
2. вена постепенно расширяется;
3. ее стенка адаптируется к повышенному потоку;
4. сосуд становится более подходящим для регулярной пункции;
5. формируется доступ, через который кровь можно выводить из организма и возвращать после фильтрации.

Поэтому артериальная фистула — это не просто «соединение двух сосудов». Это специально созданная система, которая должна постепенно подготовиться к использованию.

Как устроена артериальная фистула?

Внешне АВФ может выглядеть как участок более заметной или расширенной вены на предплечье либо в другой области руки. Со временем сосуд может становиться более выраженным.

Но внешний вид — не единственный показатель состояния фистулы.

Важную роль играет кровоток внутри нее. После формирования сообщения между артерией и веной кровь начинает двигаться по сосуду с характерными для фистулы скоростью и давлением.

Что происходит с веной после создания АВФ?

После операции вена начинает работать в совершенно других гемодинамических условиях.

Артериальный кровоток оказывает на нее большую нагрузку, чем та, к которой она была приспособлена в обычном состоянии. Постепенно сосуд расширяется, а его стенка становится более подготовленной к повторным пункциям.

Этот процесс называют созреванием фистулы.

Срок созревания индивидуален. В некоторых медицинских учреждениях ориентируются примерно на несколько недель, однако окончательную готовность определяют не только по времени после операции, но и по состоянию сосудов и качеству кровотока. NIDDK указывает, что для созревания АВ-фистулы может потребоваться несколько месяцев, тогда как некоторые клинические инструкции отмечают возможность использования отдельных фистул примерно через 6–8 недель.

Поэтому самостоятельно решать, когда фистула готова к диализу, нельзя.

Какую роль играет артериальная стенка?

Артериальная стенка рассчитана на работу с пульсирующим потоком крови под более высоким давлением.

При создании АВФ именно артерия становится источником усиленного кровотока для венозного участка фистулы. При этом сама артерия тоже подвергается изменению гемодинамической нагрузки.

Важно понимать, что фистула не должна создавать значимое нарушение кровоснабжения конечности. Врач оценивает состояние артерий, вен и кровоток как до операции, так и после нее.

Если после создания АВФ кисть становится необычно холодной, появляются выраженная боль, онемение, слабость или другие признаки недостаточного кровоснабжения, необходима медицинская оценка. Такое состояние может быть связано с так называемым синдромом обкрадывания, когда значительная часть крови направляется через фистулу, а тканям кисти ее поступает недостаточно.

Почему над фистулой ощущается вибрация?

Один из важных признаков работающей АВФ — своеобразная вибрация, которую можно почувствовать пальцами над сосудом.

Ее называют thrill, или «трепетанием».

Она возникает из-за характерного интенсивного кровотока через соединение артерии и вены. Медицинский персонал обучает пациента самостоятельно проверять этот признак. Некоторые рекомендации советуют контролировать наличие вибрации регулярно, например дважды в день.

Если привычная вибрация внезапно исчезла или существенно изменилась, это может быть признаком нарушения кровотока. В такой ситуации не стоит ждать следующего планового сеанса гемодиализа — необходимо связаться с медицинской командой, которая наблюдает пациента.

Для чего нужна АВ-фистула при гемодиализе?

Основное применение артериовенозной фистулы — создание долговременного сосудистого доступа для гемодиализа.

При почечной недостаточности почки не могут в достаточной степени выполнять свою фильтрационную функцию. Гемодиализ позволяет выводить из крови избыток жидкости и продукты обмена с помощью специального аппарата — диализатора.

Для процедуры требуется надежный доступ к кровотоку.

Кровь должна:

1. поступить из организма в диализную систему;
2. пройти через диализатор;
3. вернуться обратно в кровоток.

Для этого нужен сосудистый доступ, способный обеспечить достаточно высокий и стабильный кровоток.

Как через фистулу кровь поступает к диализатору?

Во время гемодиализа в АВ-фистулу устанавливают две иглы.

Одна используется для забора крови из сосудистого доступа. Кровь проходит по трубке к диализатору, где очищается от определенных продуктов обмена и лишней жидкости.

Через вторую иглу обработанная кровь возвращается пациенту.

Именно поэтому качественный сосудистый доступ имеет огромное значение для эффективности и безопасности процедуры. NIDDK отмечает, что АВ-фистула обеспечивает высокий кровоток и является предпочтительным вариантом длительного доступа для гемодиализа.

Почему АВ-фистулу считают предпочтительным сосудистым доступом?

АВ-фистула создается из собственных сосудов пациента, без постоянного использования искусственной трубки.

По данным NIDDK, фистула обеспечивает высокий кровоток, реже инфицируется и обычно служит дольше, чем другие варианты сосудистого доступа.

При этом нельзя считать ее полностью защищенной от осложнений. Фистула может тромбироваться, плохо созревать, сужаться, инфицироваться или вызывать проблемы с кровоснабжением кисти.

Поэтому после операции требуется постоянное наблюдение.

Чем фистула отличается от сосудистого графта и катетера?

Для гемодиализа применяют несколько вариантов сосудистого доступа.

АВ-фистула создается путем непосредственного соединения собственной артерии и вены.

АВ-графт представляет собой искусственную сосудистую конструкцию, которая соединяет артерию и вену. Его могут использовать, если собственные сосуды пациента не подходят для формирования фистулы.

Венозный катетер устанавливают непосредственно в крупную вену. Такой доступ может потребоваться как временный вариант, особенно если диализ необходимо начать до того, как постоянная фистула успела созреть.

Каждый вариант имеет свои показания и ограничения. АВ-фистула обычно рассматривается как предпочтительный долговременный доступ, если анатомические условия пациента позволяют ее сформировать.

Где создают артериальную фистулу?

Наиболее часто АВФ формируют на руке.

Выбор конкретного места зависит от состояния сосудов. Перед операцией врач оценивает артерии и вены, их диаметр, проходимость и другие особенности.

Фистула на предплечье

Один из распространенных вариантов — создание фистулы в области предплечья.

Преимущество такого подхода заключается в возможности сохранить более высокие участки сосудистого русла для будущих вмешательств, если они когда-нибудь понадобятся.

Однако конкретный вариант выбирают индивидуально.

Фистула в области локтя

Если сосуды предплечья не подходят или их состояние не позволяет сформировать надежный доступ, фистулу могут создавать выше — в области локтевого сгиба.

Выбор места определяется результатами обследования и анатомическими особенностями пациента.

Можно ли создать АВФ на ноге?

В отдельных ситуациях артериовенозную фистулу действительно можно сформировать на нижней конечности, если сосуды рук невозможно использовать. Однако это не стандартный вариант.

Решение принимает сосудистый хирург с учетом состояния сосудов и необходимости долгосрочного сосудистого доступа.

Как проходит операция по созданию АВ-фистулы?

Создание АВ-фистулы — хирургическое вмешательство на кровеносных сосудах.

Перед операцией необходимо убедиться, что выбранные артерия и вена подходят для формирования надежного доступа.

Обследование перед операцией

Врач оценивает сосудистую систему конечности. Для этого может применяться ультразвуковое исследование сосудов, в том числе дуплексное сканирование.

Исследование позволяет определить:

• проходимость сосудов;
• диаметр артерий и вен;
• особенности кровотока;
• наличие участков сужения или других изменений;
• возможность формирования фистулы в конкретном месте.

При подготовке также учитываются общее состояние пациента и планируемый вариант заместительной почечной терапии.

Подготовить сосудистый доступ заранее важно потому, что фистуле требуется время для созревания.

Как выполняют вмешательство?

Хирург получает доступ к выбранным сосудам и соединяет артерию с веной.

Операция обычно проводится под местной анестезией, хотя конкретный вариант обезболивания зависит от состояния пациента и особенностей вмешательства.

После завершения операции врач проверяет кровоток в сформированной фистуле.

Пациенту также объясняют правила ухода за рукой и признаки возможных осложнений.

Сколько времени нужно для созревания фистулы?

Фистулу нельзя автоматически использовать сразу после создания.

Вена должна адаптироваться к новому кровотоку. Она постепенно увеличивается в диаметре и становится более устойчивой к повторным пункциям.

Продолжительность этого процесса различается у разных пациентов. В отдельных случаях фистула может быть готова примерно через 6–8 недель, но иногда созревание занимает значительно больше времени.

NIDDK отмечает, что при планировании сосудистого доступа врачу важно закладывать достаточно времени на его созревание, причем для АВ-фистулы может потребоваться несколько месяцев.

Поэтому при хронической болезни почек подготовку к гемодиализу начинают заранее.

Как понять, что АВ-фистула работает нормально?

После создания фистулы пациенту важно научиться следить за ее состоянием.

Оценка проводится не только врачом во время плановых посещений. Сам пациент может заметить изменения раньше.

Что такое «трепетание» или thrill?

Над работающей фистулой обычно ощущается характерная мелкая вибрация.

Если положить пальцы на кожу над сосудом, можно почувствовать своеобразное «жужжание» или трепетание.

Медицинские рекомендации называют этот признак thrill. Он связан с интенсивным кровотоком через фистулу.

Пациенту важно знать, какая вибрация является привычной именно для его фистулы.

Какие изменения должны насторожить?

Обратиться за медицинской помощью следует, если:

• привычная вибрация резко ослабла или исчезла;
• изменилась характерная пульсация или шум кровотока;
• появились выраженная боль или быстро нарастающий отек;
• кожа над фистулой стала красной и горячей;
• появилась кровь из области пункции, которую трудно остановить;
• кисть стала холодной;
• возникло онемение или покалывание пальцев;
• снизилась сила кисти;
• появился быстро увеличивающийся выпяченный участок сосуда.

Особенно важно не игнорировать внезапное исчезновение привычного трепетания. Оно может свидетельствовать о нарушении проходимости фистулы, в том числе о тромбозе.

Почему важно регулярно проверять фистулу?

АВ-фистула является жизненно важным сосудистым доступом для человека, находящегося на гемодиализе.

Если фистула перестает нормально работать, проведение процедуры может стать невозможным или потребовать срочного восстановления сосудистого доступа.

Регулярная самостоятельная проверка позволяет быстрее заметить изменения. При этом домашняя оценка не заменяет медицинское обследование.

Возможные осложнения артериальной фистулы

Как и любое хирургическое вмешательство на сосудах, создание АВФ связано с определенными рисками.

Большинство проблем можно контролировать при своевременном обращении к специалисту, но некоторые осложнения требуют неотложной помощи.

Тромбоз и нарушение проходимости

Тромбоз — образование кровяного сгустка внутри сосуда.

Если тромб перекрывает просвет фистулы, нормальный кровоток нарушается. Вибрация над сосудом может резко ослабнуть или исчезнуть.

Причинами нарушения работы фистулы могут быть не только тромбоз, но и сужение сосуда, технические особенности доступа или другие изменения кровотока.

При подозрении на такую проблему необходимо быстро связаться с медицинской командой.

Инфекция

Инфекция может возникнуть в области хирургического разреза или мест пункции.

На нее могут указывать:

• покраснение;
• локальное повышение температуры кожи;
• болезненность;
• отек;
• выделения;
• ухудшение общего самочувствия.

Инфекция АВФ требует медицинской оценки и лечения.

Аневризма и изменение артериальной стенки

При длительном использовании фистулы отдельные участки сосуда могут чрезмерно расширяться.

Внешне это может выглядеть как выпячивание или узел на пути фистулы.

Важно отличать обычное постепенное расширение венозного участка, связанное с созреванием АВФ, от патологического увеличения сосуда.

Если выпячивание быстро увеличивается, кожа над ним становится тонкой или болезненной, появляются изменения цвета кожи либо кровотечение, необходим осмотр сосудистого специалиста.

Синдром обкрадывания и недостаток кровотока в кисти

После создания АВФ часть артериальной крови направляется в венозную систему через фистулу.

В некоторых случаях это может приводить к недостаточному кровоснабжению кисти ниже места соединения сосудов. Такое состояние называют синдромом обкрадывания.

Какие симптомы могут возникнуть?

• кисть становится холодной;
• пальцы мерзнут сильнее обычного;
• появляются боль или покалывание;
• возникает онемение;
• снижается чувствительность;
• может уменьшаться сила кисти.

Выраженность симптомов бывает разной. При серьезном нарушении кровоснабжения могут потребоваться специальные сосудистые вмешательства.

Кровотечение

Поскольку АВ-фистула имеет высокий кровоток, повреждение сосуда может привести к значительному кровотечению.

Особое внимание необходимо уделять кровотечению после удаления игл при гемодиализе.

Если кровь не удается остановить обычным способом или кровотечение становится сильным, требуется экстренная медицинская помощь. Сильное кровотечение из диализного сосудистого доступа может быть опасным для жизни.

Как ухаживать за рукой с АВ-фистулой?

Защита фистулы — важная часть лечения пациента, которому необходим гемодиализ.

Что нельзя делать?

Руку с АВФ необходимо беречь от давления, травм и ненужных проколов.

Обычно рекомендуют:

• не измерять артериальное давление на руке с фистулой;
• не брать из нее кровь без специальной медицинской необходимости;
• не устанавливать на нее капельницы и периферические катетеры;
• не носить тесную одежду, часы или браслеты, которые сдавливают область фистулы;
• не переносить тяжелые сумки непосредственно этой рукой;
• не спать, постоянно лежа на руке с фистулой;
• избегать травмирования кожи в области сосудистого доступа.

Почему это важно?

Любое дополнительное повреждение сосуда может ухудшить состояние сосудистого доступа и создать риск осложнений.

Можно ли заниматься физическими упражнениями?

Физическая активность не всегда запрещена, но конкретные нагрузки зависят от времени после операции, состояния фистулы и рекомендаций врача.

После формирования АВФ пациенту могут рекомендовать специальные упражнения для развития сосудистого доступа. Например, некоторые клинические рекомендации используют упражнения со специальным мягким мячом для кисти.

Но самостоятельно увеличивать нагрузку или заниматься силовыми упражнениями с большим весом не следует.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Срочная консультация необходима при любых резких изменениях привычного состояния фистулы.

Особенно важно не откладывать обращение, если:

• исчезла привычная вибрация;
• возникло сильное кровотечение;
• быстро увеличился отек;
• появилась выраженная боль;
• кисть стала холодной;
• появились онемение или слабость;
• кожа вокруг фистулы покраснела и стала горячей;
• появились признаки инфекции;
• сосуд резко изменил внешний вид.

Чем раньше выявлена проблема с сосудистым доступом, тем больше возможностей сохранить его работоспособность.

Частые вопросы об артериальной фистуле

Артериальная фистула — это заболевание?

Не обязательно. Если речь идет об АВ-фистуле для гемодиализа, это специально созданное хирургическим путем соединение артерии и вены. Его формируют для обеспечения сосудистого доступа к кровотоку.

Что такое АВФ-фистула?

АВФ-фистула — сокращенное название артериовенозной фистулы. Она формируется путем соединения артерии с веной, чаще всего на руке.

Почему фистула становится похожей на большую вену?

После соединения с артерией через вену проходит значительно больший объем крови. Постепенно сосуд расширяется и становится плотнее. Это естественная часть его подготовки к использованию для гемодиализа.

Нормально ли чувствовать пульсацию в области фистулы?

Определенная пульсация и вибрация могут быть характерными для АВФ. Особенно важна привычная для конкретного пациента вибрация — thrill.

Однако внезапное изменение пульсации или исчезновение вибрации нельзя считать нормой. В таком случае необходимо обратиться к специалисту.

Почему на руке с фистулой нельзя измерять давление?

Манжета тонометра сильно сдавливает сосуды. Поэтому для защиты сосудистого доступа обычно рекомендуют измерять давление на другой руке.

Можно ли брать кровь из руки с АВ-фистулой?

Как правило, эту руку стараются не использовать для анализа крови и внутривенных процедур, чтобы сохранить сосудистый доступ.

Сколько служит артериальная фистула?

Продолжительность работы АВФ индивидуальна. На нее влияют состояние сосудов, наличие осложнений, качество ухода, особенности гемодиализа и другие факторы.

Одним из преимуществ собственной АВ-фистулы считается ее способность служить длительным сосудистым доступом.

Может ли артериальная фистула перестать работать?

Да. Фистула может тромбироваться, сужаться, инфицироваться или столкнуться с другими проблемами кровотока. Поэтому пациенту важно знать признаки нормальной работы своего сосудистого доступа и регулярно его проверять.

Опасна ли артериальная фистула?

Само наличие правильно сформированной АВФ не означает, что сосудистый доступ опасен. Напротив, при необходимости гемодиализа фистула является одним из предпочтительных вариантов длительного доступа.

Однако она требует внимательного ухода и наблюдения, поскольку осложнения возможны.

Можно ли спать на руке с фистулой?

Постоянно сдавливать руку с АВФ не рекомендуется. В частности, пациентам советуют не спать на руке с фистулой и избегать одежды или аксессуаров, которые могут пережимать сосудистый доступ.

Почему артериальная стенка важна при формировании фистулы?

Артерия обеспечивает необходимый приток крови к созданному сосудистому соединению. Ее стенка рассчитана на более высокое давление и пульсирующий кровоток. Поэтому состояние артерии — один из факторов, который врач оценивает при выборе места для формирования АВФ.

Когда требуется обследование сосудов?

Если речь идет о планировании АВ-фистулы, обследование сосудов помогает определить, какие артерии и вены подходят для создания доступа.

Если фистула уже сформирована, ультразвуковое исследование сосудов может потребоваться при подозрении на нарушение кровотока, стеноз, тромбоз или другие изменения.

Особенно важно обратиться к врачу при появлении новых симптомов, которых раньше не было.

Не следует пытаться самостоятельно определить причину изменения кровотока только по внешнему виду руки. Даже при сохраненной пульсации сосудистый доступ может иметь проблемы, которые можно выявить только при обследовании.

Артериальная фистула, или АВФ, — это хирургически созданное соединение артерии и вены, которое чаще всего используется как долговременный сосудистый доступ для гемодиализа. После операции венозный сосуд постепенно адаптируется к усиленному кровотоку, расширяется и становится более подходящим для регулярной пункции.

Для пациента особенно важно понимать, как выглядит и ощущается его фистула в нормальном состоянии. Привычная вибрация, отсутствие выраженной боли и отека, нормальная температура и чувствительность кисти помогают контролировать состояние сосудистого доступа.

При этом внезапное исчезновение вибрации, сильная боль, холодность или онемение кисти, покраснение, быстрое увеличение выпячивания либо кровотечение требуют своевременного обращения за медицинской помощью.

Если необходимо создать АВ-фистулу, оценить состояние уже существующего сосудистого доступа или разобраться с изменениями кровотока, тактику определяет сосудистый хирург после очного осмотра и инструментального обследования.