Артериовенозная фистула: что это, как выглядит и лечение

Артериовенозная фистула: что это такое, как работает АВФ и зачем она нужна?

Артериовенозная фистула (АВФ) — это прямое соединение артерии и вены, через которое кровь начинает поступать из артериального русла непосредственно в венозное. Если речь идет о фистуле для гемодиализа, такое соединение создают хирургически, чаще всего на руке. Под воздействием усиленного кровотока вена постепенно расширяется и адаптируется к нагрузке, после чего ее можно использовать как надежный сосудистый доступ для проведения гемодиализа.

При этом термин «артериовенозная фистула» используют не только для доступа к кровеносной системе при почечной недостаточности. Существуют патологические артериовенозные соустья, в том числе дуральные артериовенозные фистулы головного мозга, которые имеют совершенно другое происхождение, симптомы и лечение.

Что такое артериовенозная фистула?

Чтобы понять, артериовенозная фистула — это что такое, нужно представить нормальную систему кровообращения.

Артерии несут кровь от сердца к тканям. Давление в них выше, а стенки толще и эластичнее. Вены возвращают кровь к сердцу, поэтому давление в венозной системе значительно ниже, а стенки вен более тонкие и растяжимые.

В норме между артериями и венами находится капиллярное русло. При создании АВ-фистулы хирург формирует дополнительное соединение между двумя сосудами. Кровь получает более короткий путь: из артерии она поступает непосредственно в вену, минуя капилляры соответствующего участка.

Для сосудистого доступа при гемодиализе это делается намеренно. Усиленный кровоток постепенно изменяет вену: она увеличивается в диаметре, стенка становится более плотной и лучше переносит регулярные пункции.

Поэтому артериовенозная фистула — это не просто расширенная вена, а специально сформированное сосудистое соединение с определенным характером кровотока.

Что означает АВФ?

АВФ — сокращение от «артериовенозная фистула». Также используются обозначения АВ-фистула, AVF и артериовенозный доступ.

В медицинской документации можно встретить несколько близких терминов:

• артериовенозная фистула;
• артериовенозный свищ;
• АВ-фистула;
• АВФ;
• сосудистый доступ для гемодиализа.

Однако контекст имеет значение. АВФ для гемодиализа и патологическое артериовенозное соустье в головном мозге — не одно и то же состояние.

Как работает артериовенозная фистула?

После создания фистулы кровь начинает двигаться из артерии в вену напрямую.

Схематично это можно представить так:

артерия → АВ-соединение → вена → сердце

В обычной системе кровообращения между артерией и веной находится капиллярное русло. В АВФ хирургически создается дополнительный путь кровотока.

В результате:

1. увеличивается объем крови, проходящей через венозный сосуд;
2. повышается скорость кровотока;
3. вена постепенно расширяется;
4. ее стенка адаптируется к новым условиям;
5. сосуд становится пригодным для многократной пункции при гемодиализе.

Эту перестройку называют созреванием фистулы.

Важно понимать, что созревание не означает просто увеличение вены. Врач оценивает, насколько хорошо сформирован сосудистый доступ, достаточен ли кровоток и можно ли безопасно использовать его для диализа.

Для чего нужна артериовенозная фистула при гемодиализе?

Главное применение хирургически созданной АВФ — сосудистый доступ для гемодиализа.

При тяжелом нарушении функции почек кровь необходимо регулярно очищать с помощью диализного аппарата. Для этого нужен доступ, через который кровь можно вывести из организма, провести через диализатор и вернуть обратно.

Во время процедуры в сформированную фистулу обычно устанавливают две иглы.

Через одну кровь поступает в диализную систему. В диализаторе из нее удаляются определенные продукты обмена и избыток жидкости. Через вторую иглу обработанная кровь возвращается пациенту.

Именно поэтому сосудистый доступ должен обеспечивать стабильный и достаточно интенсивный кровоток.

АВ-фистула считается предпочтительным вариантом долговременного сосудистого доступа, когда анатомические условия позволяют ее сформировать. Она создается из собственных сосудов пациента и при правильном уходе может использоваться длительное время.

Чем АВ-фистула отличается от графта и катетера?

Сосудистый доступ для гемодиализа может быть разным.

Главное отличие АВФ — использование собственных сосудов пациента. Но конкретный вариант сосудистого доступа выбирает врач после оценки сосудистой системы и клинической ситуации.

Где создают артериовенозную фистулу?

Чаще всего АВФ формируют на верхней конечности.

Конкретное место зависит от состояния артерий и вен, их диаметра, проходимости и других анатомических особенностей.

АВ-фистула на предплечье

Один из распространенных вариантов — соединение сосудов в области предплечья. При подходящей анатомии это позволяет сохранить более высокие участки сосудистого русла для возможного использования в будущем.

Фистула в области локтевого сгиба

Если сосуды предплечья не подходят, фистулу могут создавать выше, например в области локтевого сгиба.

Можно ли создать АВФ на ноге?

Да, но это не стандартный вариант. Если сосуды верхних конечностей невозможно использовать, в отдельных случаях рассматриваются альтернативные варианты сосудистого доступа.

Решение принимает сосудистый хирург после обследования.

Как формируют артериовенозную фистулу?

Перед операцией врач оценивает состояние артерий и вен. Для этого используется ультразвуковая диагностика, в том числе дуплексное сканирование.

При исследовании можно определить:

• проходимость сосудов;
• диаметр артерий и вен;
• особенности кровотока;
• наличие стенозов;
• анатомические особенности сосудистой системы;
• возможность формирования фистулы в выбранной области.

После этого хирург выбирает наиболее подходящий вариант.

Во время операции сосуды выделяют и соединяют между собой. После формирования анастомоза врач проверяет кровоток через фистулу.

Конкретная техника зависит от выбранных сосудов и анатомии пациента.

Сколько созревает АВ-фистула?

Использовать новую фистулу сразу после операции можно не всегда.

Вене требуется время, чтобы адаптироваться к усиленному кровотоку. Она постепенно увеличивается в диаметре и становится более пригодной для пункций.

Продолжительность созревания индивидуальна. Для некоторых фистул ориентиром может быть период около 6–8 недель, однако в отдельных случаях требуется больше времени. Поэтому решение о готовности АВФ принимают не только по количеству дней после операции, но и по результатам осмотра и обследования.

Если гемодиализ планируется заранее, сосудистый доступ стараются сформировать заблаговременно, чтобы к моменту начала лечения он успел созреть.

Как выглядит артериовенозная фистула?

Внешний вид АВФ со временем меняется.

После созревания на руке может быть заметен более крупный и плотный венозный сосуд. В некоторых местах он выглядит как выраженная подкожная вена или несколько последовательно расположенных расширенных участков.

Однако по одной фотографии или внешнему виду нельзя надежно определить, нормально ли работает фистула.

Если требуется оценить сосудистый доступ, врач ориентируется на жалобы пациента, осмотр, пальпацию, а при необходимости — на ультразвуковое исследование.

Артериовенозная фистула: фото

На фотографиях АВФ обычно виден выступающий венозный сосуд на предплечье или плече. Но внешний вид может значительно отличаться у разных пациентов.

При подготовке изображения для статьи важно не создавать впечатление, что любой выступающий сосуд на руке является АВ-фистулой.

Рекомендуемый alt изображения: «Артериовенозная фистула на руке для гемодиализа».

Подпись: «Созданная хирургическим путем АВ-фистула постепенно расширяет венозный сосуд и формирует сосудистый доступ для гемодиализа».

Что такое thrill — почему фистула вибрирует?

Один из характерных признаков работающей АВ-фистулы — вибрация, которую можно почувствовать пальцами над сосудом.

В медицинской практике ее называют thrill, или трепетанием.

Она возникает из-за интенсивного кровотока через место соединения артерии и вены.

Пациенту обычно объясняют, как ощущается его собственная фистула в нормальном состоянии. Это позволяет самостоятельно замечать изменения.

Если привычная вибрация внезапно исчезла или стала значительно слабее, необходимо как можно скорее связаться с медицинской командой, которая наблюдает пациента.

Как понять, что АВФ работает нормально?

Оценивать состояние фистулы нужно не только по ее внешнему виду.

Обычно обращают внимание на:

• наличие привычной вибрации;
• отсутствие выраженной боли;
• отсутствие быстро нарастающего отека;
• нормальную температуру и чувствительность кисти;
• отсутствие признаков воспаления;
• отсутствие необычного кровотечения;
• отсутствие резких изменений внешнего вида сосуда.

Пациенту важно запомнить, как его фистула выглядит и ощущается в обычном состоянии.

Какие симптомы АВ-фистулы требуют обращения к врачу?

Насторожить должны:

• внезапное исчезновение или резкое ослабление вибрации;
• изменение привычной пульсации;
• выраженная боль в области фистулы;
• быстро нарастающий отек;
• покраснение и локальное повышение температуры кожи;
• выделения из области доступа;
• сильное или длительное кровотечение;
• резкое увеличение выпячивания сосуда;
• холодность кисти;
• онемение или покалывание пальцев;
• снижение чувствительности или силы кисти.

Особенно важно не откладывать обращение при исчезновении привычного thrill. Одной из возможных причин является нарушение проходимости фистулы, в том числе тромбоз.

Осложнения артериовенозной фистулы

Даже правильно сформированная АВФ требует наблюдения.

Возможные осложнения включают тромбоз, стеноз, инфекцию, аневризматическое расширение сосудистого участка, кровотечение и нарушение кровоснабжения конечности.

Тромбоз АВ-фистулы

При тромбозе внутри сосуда образуется сгусток, который может частично или полностью нарушить кровоток.

Один из признаков — резкое изменение или исчезновение привычной вибрации.

Причиной нарушения работы фистулы может быть не только тромбоз. Например, кровоток может ухудшиться из-за сужения сосуда.

Поэтому точную причину определяют после обследования.

Стеноз фистулы

Стеноз — сужение участка сосуда, из-за которого изменяется кровоток.

Иногда он развивается постепенно и поначалу не вызывает выраженных симптомов. Поэтому при подозрении на нарушение работы доступа врач может назначить ультразвуковое исследование.

Инфекция

Инфекция может возникнуть в области послеоперационной раны или мест регулярных пункций.

Возможные признаки:

• покраснение;
• боль;
• отек;
• локальное повышение температуры;
• выделения;
• повышение температуры тела или ухудшение самочувствия.

Такие изменения требуют медицинской оценки.

Аневризматическое расширение

При длительном использовании сосудистого доступа отдельные участки фистульной вены могут значительно расширяться.

Небольшое увеличение диаметра венозного участка само по себе является частью перестройки фистулы. Однако быстрое увеличение выпячивания, истончение кожи, болезненность или кровотечение требуют осмотра сосудистого специалиста.

Синдром обкрадывания

После создания АВФ часть крови направляется через сформированное соединение в вену. В некоторых случаях кровоснабжение кисти ниже места анастомоза становится недостаточным.

Это называют синдромом обкрадывания.

Возможные симптомы:

• холодная кисть;
• боль;
• онемение;
• покалывание;
• снижение чувствительности;
• слабость кисти.

При выраженном нарушении кровоснабжения требуется срочная медицинская оценка.

Кровотечение из фистулы

АВФ имеет интенсивный кровоток, поэтому повреждение сосуда может привести к значительному кровотечению.

Особенно важно следить за кровотечением после удаления игл при гемодиализе.

Если кровотечение сильное или не удается его остановить, необходима экстренная медицинская помощь.

Как ухаживать за рукой с АВ-фистулой?

Основная задача ухода — сохранить сосудистый доступ и не допускать его повреждения.

Что нельзя делать рукой с фистулой?

Обычно рекомендуют:

• не измерять артериальное давление на этой руке;
• не брать кровь для анализа без необходимости;
• не устанавливать без особых показаний периферические катетеры;
• не носить тесные часы, браслеты или одежду, сдавливающие сосуд;
• не переносить значительные тяжести этой рукой без разрешения врача;
• не спать, постоянно сдавливая руку;
• защищать область фистулы от травм.

Конкретные рекомендации после операции необходимо получить у врача, который сформировал и наблюдает сосудистый доступ.

Можно ли заниматься спортом?

Физическая активность не всегда противопоказана. После формирования АВФ врач может рекомендовать специальные упражнения, направленные на развитие сосудистого доступа.

При этом самостоятельно увеличивать нагрузку, поднимать большие веса или давать интенсивную нагрузку на руку не следует.

Ограничения зависят от срока после операции и состояния фистулы.

Как обследуют артериовенозную фистулу?

Если необходимо проверить работу АВФ, врач выбирает метод диагностики с учетом жалоб и клинической ситуации.

АВ-фистула на УЗИ

УЗДС позволяет оценивать не только строение сосудов, но и особенности кровотока.

При обследовании сосудистого доступа врач может оценить:

• проходимость артерии;
• проходимость венозного участка;
• направление и характер кровотока;
• скорость кровотока;
• место соединения сосудов;
• наличие сужений;
• признаки тромбоза;
• изменения венозной стенки.

При необходимости диагностики сосудов верхней конечности может применяться УЗДС вен верхних конечностей.

Важно, что обследование АВФ не сводится к обычному осмотру расширенной вены. Главную информацию дает оценка кровотока и состояния сосудов.

АВ-фистула на МРТ

МРТ не является универсальным исследованием для контроля обычной АВФ, созданной для гемодиализа.

Магнитно-резонансная ангиография может использоваться в других клинических ситуациях, в частности при подозрении на сосудистую патологию головного мозга.

Поэтому запрос «артериовенозная фистула МРТ» может относиться к совершенно разным состояниям. Если речь идет о дуральной АВ-фистуле, МР-ангиография может помочь выявить патологическое сосудистое сообщение, однако для определения точной анатомии и тактики лечения могут потребоваться другие методы сосудистой визуализации.

Артериовенозная фистула в голове: что это?

Здесь важно не смешивать два разных понятия.

АВ-фистула для гемодиализа создается хирургически и является необходимым сосудистым доступом.

Артериовенозная фистула головного мозга обычно является патологическим сосудистым сообщением.

Одним из вариантов является дуральная артериовенозная фистула (ДАВФ) — патологическое соединение между артериями твердой мозговой оболочки и венозными синусами или кортикальными венами. Это уже заболевание сосудистой системы головного мозга, а не хирургически созданный доступ для диализа.

Дуральная артериовенозная фистула: что это?

Дуральная АВФ формируется в области твердой мозговой оболочки.

В норме артериальная и венозная системы мозга работают раздельно, а кровь проходит через капиллярное русло. При дуральной фистуле возникает патологический шунт, через который артериальная кровь поступает в венозную систему.

Клиническое значение такой фистулы зависит от ее локализации и характера венозного оттока.

Дуральная артериовенозная фистула: симптомы

Проявления могут быть разными.

Одним из характерных симптомов является пульсирующий шум в ухе, синхронный с сердцебиением. Он может быть единственным проявлением заболевания. Также возможны головная боль, нарушения зрения и другие неврологические или офтальмологические симптомы в зависимости от расположения фистулы.

Поэтому артериовенозная фистула в ухе не означает, что сама ушная раковина или слуховой проход обязательно поражены. Пульсирующий шум в ухе может быть связан с патологическим кровотоком в сосудах рядом с ухом.

Если внезапно появился постоянный пульсирующий шум, совпадающий с пульсом, особенно с одной стороны, необходима медицинская оценка.

Как лечат дуральную АВ-фистулу?

Тактика зависит от расположения фистулы, характера кровотока и риска осложнений.

Для лечения могут использоваться эндоваскулярные методы, в частности эмболизация. В сложных случаях применяются хирургические или радиохирургические методы. Оптимальную тактику определяет специалист по сосудистой нейрохирургии после полноценной диагностики.

Такое лечение не имеет отношения к созданию АВ-фистулы для гемодиализа.

Почему появляется артериовенозная фистула?

Причины зависят от того, о каком типе фистулы идет речь.

Поэтому вопрос «почему возникла артериовенозная фистула?» нельзя рассматривать без уточнения ее типа.

Артериовенозная фистула и МКБ-10

Код зависит от характера и происхождения сосудистого сообщения.

В МКБ-10 приобретенный артериовенозный свищ обозначается кодом I77.0. В классификации отдельно оговариваются врожденные артериовенозные пороки развития и некоторые локализации, поэтому один универсальный код для всех вариантов АВФ использовать некорректно.

Для врожденного периферического артериовенозного порока развития используется рубрика Q27.3. Церебральные сосудистые аномалии относятся к отдельным рубрикам, поэтому при фистуле головного мозга кодирование определяется конкретным диагнозом.

Если в медицинской документации требуется код по МКБ-10 для конкретной АВ-фистулы, его должен определить врач с учетом происхождения и локализации образования.

Артериовенозная фистула: симптомы

Симптомы зависят от того, является ли фистула хирургически созданной или патологической.

Для АВФ, созданной для гемодиализа

В норме пациент может ощущать вибрацию над сосудистым доступом. При этом не должно быть выраженной боли, признаков воспаления или нарушения кровоснабжения кисти.

Настораживающие признаки:

• исчезновение thrill;
• изменение привычной пульсации;
• отек;
• боль;
• покраснение;
• кровотечение;
• холодность кисти;
• онемение;
• слабость руки.

Для патологической АВ-фистулы

Симптоматика определяется локализацией.

Например, при дуральной АВФ возможны пульсирующий шум в ухе, головная боль, зрительные или неврологические нарушения.

Частые вопросы

Артериовенозная фистула — что это такое простыми словами?

Это прямое соединение артерии и вены. Если фистулу создают для гемодиализа, хирург специально соединяет сосуды на руке, чтобы получить надежный доступ к кровотоку.

АВФ — это заболевание?

Не всегда. Хирургически созданная АВФ — это медицинский сосудистый доступ, а не самостоятельное заболевание. Патологические артериовенозные фистулы, наоборот, являются сосудистыми нарушениями и требуют диагностики.

Что такое артериовенозная фистула для гемодиализа?

Это хирургически сформированное соединение артерии и вены, которое после созревания используют для забора и возврата крови во время гемодиализа.

Почему фистула увеличивается?

Через вену после операции проходит значительно больший кровоток. В ответ сосуд постепенно расширяется и перестраивается. Это необходимо для формирования пригодного для пункций сосудистого доступа.

Нормально ли, что АВФ пульсирует?

Определенная пульсация и вибрация могут быть нормальными. Важнее всего знать привычное состояние конкретной фистулы. Внезапное изменение пульсации или исчезновение вибрации требует медицинской оценки.

Что делать, если исчезла вибрация над фистулой?

Не следует ждать следующего планового сеанса гемодиализа. Нужно как можно скорее связаться с медицинской командой, которая наблюдает пациента. Исчезновение привычного thrill может указывать на нарушение кровотока.

Можно ли измерять давление на руке с АВФ?

Обычно эту руку стараются не использовать для измерения артериального давления, поскольку манжета сдавливает сосудистый доступ.

Можно ли брать кровь из руки с фистулой?

Как правило, руку с АВФ стараются не использовать для обычных заборов крови и других ненужных проколов. Это помогает сохранить сосудистый доступ.

Сколько служит АВ-фистула?

Срок работы индивидуален. На него влияют состояние сосудов, особенности фистулы, качество ухода, наличие стенозов, тромбозов и других осложнений.

Может ли АВ-фистула перестать работать?

Да. Возможны тромбоз, стеноз и другие нарушения кровотока. Поэтому пациенту важно регулярно контролировать состояние сосудистого доступа.

Что такое артериовенозная фистула в голове?

Чаще всего под этим подразумевают патологическое сосудистое сообщение в области головного мозга. Одним из вариантов является дуральная АВ-фистула — сообщение между артериями твердой мозговой оболочки и венозной системой.

Что такое артериовенозная фистула в ухе?

Сам термин не означает отдельное заболевание уха. Пульсирующий шум в ухе может быть одним из проявлений сосудистой фистулы, расположенной рядом с ухом или внутри черепа. При таком симптоме требуется медицинское обследование.

Видна ли артериовенозная фистула на УЗИ?

Хирургически созданную АВФ для гемодиализа можно исследовать с помощью ультразвуковой диагностики. УЗДС позволяет оценить сосуды и кровоток, выявить признаки нарушения проходимости, сужения и другие изменения.

Нужна ли МРТ при подозрении на АВ-фистулу?

Зависит от типа фистулы. Для АВФ на руке, созданной для гемодиализа, МРТ не является стандартным методом контроля. При подозрении на дуральную фистулу головного мозга могут применяться МР-ангиография и другие методы сосудистой визуализации.

Как лечат артериовенозную фистулу?

Тактика зависит от ее типа.

Если речь идет об АВФ для гемодиализа, лечение требуется при осложнениях сосудистого доступа: стенозе, тромбозе, инфекции, выраженном нарушении кровоснабжения и других проблемах.

Патологические фистулы, в том числе дуральные, лечат с помощью специализированных эндоваскулярных, хирургических или радиохирургических методов в зависимости от анатомии и риска осложнений.

Когда нужно обследовать сосуды?

Обследование необходимо, если появились новые симптомы или изменилось привычное состояние сосудистого доступа.

При подозрении на проблемы с АВФ врач может назначить ультразвуковое исследование, которое помогает оценить проходимость сосудов и характеристики кровотока.

Для пациентов с сосудистыми жалобами клиника «Варикоза нет» проводит консультации флеболога и сосудистого хирурга, а также ультразвуковую диагностику сосудов. В зависимости от локализации проблемы может потребоваться исследование вен или артерий.

Если необходимо оценить состояние сосудов конечности, можно начать с консультации сосудистого хирурга/флеболога, а вид необходимого УЗДС врач определит с учетом жалоб и предполагаемой патологии.

Главное об артериовенозной фистуле

Артериовенозная фистула — это прямое соединение артерии и вены. В случае АВФ для гемодиализа такое соединение создают хирургически, обычно на руке. После операции венозный сосуд адаптируется к усиленному кровотоку и постепенно превращается в надежный сосудистый доступ для диализа.

Для пациента важно знать нормальное состояние своей фистулы: как она выглядит, где ощущается вибрация и какие изменения являются необычными.

Внезапное исчезновение thrill, сильная боль, нарастающий отек, холодность или онемение кисти, покраснение, необычное выпячивание сосуда или выраженное кровотечение требуют своевременной медицинской помощи.

При этом АВ-фистула для гемодиализа и дуральная артериовенозная фистула головного мозга — разные состояния. Дуральная фистула является патологическим сосудистым сообщением и может проявляться, например, пульсирующим шумом в ухе; ее диагностикой и лечением занимаются специалисты соответствующего профиля.

Если необходимо оценить состояние сосудов, определить причину изменения кровотока или уточнить результаты УЗИ, тактику обследования выбирают после очного осмотра. Для сосудистых проблем конечностей можно обратиться на консультацию флеболога и при необходимости пройти ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов.