Анализы на тромбофилию: какие сдавать и кому нужно

Анализы на тромбофилию: какие сдают и кому это нужно?

Тромбоз не всегда возникает потому, что у человека есть наследственная проблема со свёртыванием крови. Иногда причиной становятся операция, травма, длительная неподвижность, беременность, приём гормональных препаратов, онкологические заболевания или сочетание нескольких факторов риска. В других случаях тромб образуется без очевидной причины, повторяется или возникает в необычно молодом возрасте. Тогда врач может рассмотреть обследование на тромбофилию.

Тромбофилия — это повышенная склонность крови к образованию тромбов. Она может быть наследственной, то есть связанной с генетическими особенностями, или приобретённой. К наиболее известным наследственным вариантам относятся фактор V Leiden, мутация гена протромбина, а также дефицит естественных антикоагулянтов — антитромбина, протеина C и протеина S. К важным приобретённым состояниям относится антифосфолипидный синдром.

Но означает ли один перенесённый тромбоз, что нужно срочно сдавать генетику тромбофилии? Нет.

Современный подход заключается в том, чтобы назначать обследование тогда, когда его результат способен повлиять на лечение, длительность антикоагулянтной терапии, профилактику будущих тромбозов или тактику в особых ситуациях, например при беременности. NICE, например, не рекомендует рутинно обследовать на наследственную тромбофилию людей с тромбозом, возникшим на фоне временного провоцирующего фактора, и не рекомендует такое тестирование тем, кто продолжает антикоагулянтную терапию.

Поэтому вопрос «какие анализы сдать на тромбофилию?» лучше начинать не со списка лабораторных показателей, а с другого: нужны ли они конкретному человеку вообще?

Что такое тромбофилия и почему она повышает риск тромбоза?

В норме организм поддерживает баланс между образованием сгустка и его остановкой после того, как повреждение сосуда устранено. Если этот баланс смещается в сторону чрезмерного свертывания, вероятность образования тромба повышается.

Тромбофилия не означает, что у человека постоянно есть тромб. Это именно склонность к тромбообразованию. Человек с наследственной тромбофилией может никогда не столкнуться с венозным тромбозом, особенно если дополнительные факторы риска отсутствуют.

И наоборот, тромбоз может произойти у человека без выявленной тромбофилии. Например, после крупной операции, серьёзной травмы или продолжительной неподвижности риск может существенно увеличиться и без наследственного нарушения свёртывания.

Поэтому лабораторный поиск тромбофилии не заменяет диагностику самого тромбоза. Если у человека сейчас появилась односторонняя боль и отёк ноги, внезапная одышка или боль в груди, сначала необходимо исключить острое сосудистое осложнение, а не ждать результатов генетических анализов.

При подозрении на тромбоз глубоких вен основным инструментальным исследованием является ультразвуковое исследование вен. NICE рекомендует использовать клиническую оценку риска, D-димер и ультразвуковое исследование в зависимости от вероятности тромбоза.

Наследственная и приобретённая тромбофилия: в чём разница?

Наследственная тромбофилия связана с генетическими особенностями, которые человек получает от родителей. К наиболее изученным вариантам относятся фактор V Leiden и мутация протромбина, а также наследственный дефицит антитромбина, протеина C или протеина S.

Приобретённая тромбофилия развивается не из-за унаследованной мутации. Наиболее известный пример — антифосфолипидный синдром, аутоиммунное состояние, при котором в крови обнаруживаются определённые антитела, связанные с повышенным риском образования тромбов. Антифосфолипидный синдром может быть связан не только с венозными тромбозами, но и с некоторыми осложнениями беременности.

Это разделение имеет практическое значение, поскольку набор анализов в двух случаях различается.

Кому нужно сдавать анализы на тромбофилию?

Обследование рассматривают не для каждого пациента с тромбозом. Врач оценивает обстоятельства, при которых возникло заболевание, возраст человека, семейный анамнез и вероятность того, что результат действительно изменит медицинскую тактику.

В каких ситуациях обследование действительно может быть полезно?

Одной из причин обсудить обследование является венозный тромбоз без очевидной провоцирующей причины, особенно если пациент относительно молод.

Важным фактором является и семейная история. Если у близких родственников были тромбозы в молодом возрасте или уже известна определённая наследственная тромбофилия, врач может рассмотреть целевое тестирование.

Отдельная ситуация — повторные эпизоды венозной тромбоэмболии. Здесь важно понять не только наличие возможной наследственной особенности, но и общую вероятность повторного тромбоза.

Исследование может обсуждаться и перед определёнными решениями о длительности антикоагулянтного лечения. NICE рекомендует рассматривать тестирование на антифосфолипидные антитела у людей с неспровоцированным тромбозом, если планируется прекращение антикоагуляции. Наследственную тромбофилию также можно рассматривать у некоторых пациентов с неспровоцированным тромбозом и родственником первой степени родства, перенёсшим тромбоз, если предполагается прекращение антикоагулянтной терапии.

Нужно ли обследоваться после любого тромбоза?

Нет.

Это одна из самых распространённых причин ненужных анализов. Если тромбоз возник после сильного временного провоцирующего фактора — например, крупной операции, серьёзной травмы или длительной неподвижности, — обнаружение наследственной тромбофилии далеко не всегда изменит лечение.

NICE не рекомендует проводить исследование на наследственную тромбофилию при спровоцированном тромбозе. Также не рекомендуется такое тестирование людям, которые продолжают антикоагулянтную терапию.

Поэтому ситуация «у меня был тромб, значит, нужно сдать всю генетику» не является правильным алгоритмом.

Врач сначала выясняет, почему возник тромбоз и что изменится в лечении, если анализ окажется положительным.

Какие анализы сдают на тромбофилию?

Универсального одного «анализа на тромбофилию» не существует. Обследование может включать несколько разных исследований.

Условно их можно разделить на три группы: генетические тесты, анализы на дефицит естественных противосвёртывающих белков и исследования на антифосфолипидный синдром.

Генетические анализы

Наиболее известные генетические исследования направлены на выявление:

• мутации фактора V Leiden;
• мутации гена протромбина G20210A.

Оба варианта связаны с повышенной склонностью к венозной тромбоэмболии. Они относятся к наиболее изученным наследственным тромбофилиям.

Генетический анализ имеет важную особенность: его результат обычно не зависит от текущего состояния свёртывающей системы так же, как функциональные тесты. Но это не означает, что генетический тест можно назначать всем подряд.

Даже положительный результат не отвечает на вопрос, возникнет ли у конкретного человека тромб. Он показывает наличие определённой генетической особенности, а реальный риск зависит также от возраста, операций, иммобилизации, беременности, гормональных препаратов, предыдущих тромбозов и других факторов.

Протеин C, протеин S и антитромбин

Организм самостоятельно вырабатывает вещества, которые ограничивают свёртывание крови. Среди них — антитромбин, протеин C и протеин S.

Если их активность или концентрация значительно снижены по наследственной причине, риск венозного тромбоза может быть выше.

Для оценки этих состояний используются лабораторные тесты. В отличие от генетического анализа, это в основном функциональные исследования: они оценивают состояние соответствующей системы в момент сдачи крови.

Именно поэтому результат может зависеть от текущего состояния организма и лекарственной терапии.

Например, некоторые антикоагулянты способны влиять на лабораторные показатели, используемые для оценки тромбофилии. Поэтому анализы нельзя назначать по принципу «сдам всё сегодня, а потом разберёмся». NICE отдельно предупреждает, что антикоагулянты могут влиять на результаты тестов на тромбофилию.

Анализы на антифосфолипидный синдром

При подозрении на антифосфолипидный синдром исследуют антифосфолипидные антитела.

Основные лабораторные тесты включают:

• волчаночный антикоагулянт;
• антитела к кардиолипину;
• антитела к β2-гликопротеину I.

Важно понимать, что один положительный анализ ещё не означает автоматически наличие антифосфолипидного синдрома.

Для подтверждения стойкости антител требуется повторное исследование. В клинических критериях используются повторные положительные результаты с интервалом не менее 12 недель.

Кроме лабораторных данных, врач учитывает клиническую картину — например, подтверждённый тромбоз или определённые осложнения беременности. Поэтому диагноз нельзя поставить только по результату одного анализа крови.

Генетика тромбофилии: какие мутации действительно имеют значение?

Когда человек ищет «генетика тромбофилии», он часто сталкивается с огромными коммерческими панелями, в которых перечислены десятки генов и полиморфизмов.

Большое количество найденных вариантов не означает более точную диагностику.

В рекомендациях ASH основное внимание уделяется фактору V Leiden, мутации протромбина G20210A и наследственным дефицитам антитромбина, протеина C и протеина S. Для приобретённой тромбофилии отдельно рассматриваются антифосфолипидные антитела.

Фактор V Leiden

Фактор V Leiden — генетический вариант, при котором изменяется чувствительность фактора V к естественной системе противосвёртывания.

Он повышает вероятность венозной тромбоэмболии, но наличие мутации не означает, что тромбоз обязательно произойдёт.

Особенно важно учитывать, является ли человек носителем одной или двух копий варианта, а также присутствуют ли другие факторы риска.

Мутация гена протромбина

Вариант G20210A в гене протромбина связан с повышенной склонностью к венозному тромбообразованию.

Как и в случае с фактором V Leiden, обнаружение варианта является фактором риска, а не самостоятельным прогнозом того, что у человека обязательно возникнет тромб.

Результат оценивают вместе с историей заболеваний и обстоятельствами, при которых возник тромбоз.

Почему MTHFR не является стандартным анализом на тромбофилию?

Это один из самых частых вопросов при обсуждении коммерческих генетических панелей.

В интернете MTHFR нередко представляют как один из главных «генов тромбофилии». Однако такое представление не соответствует современному клиническому подходу.

Американский колледж медицинской генетики и геномики не рекомендует генотипирование MTHFR в рамках клинического обследования на тромбофилию или привычное невынашивание беременности.

Поэтому наличие в коммерческой лаборатории большого количества тестов на MTHFR не означает, что человеку обязательно нужно их сдавать.

Если врач назначает исследование MTHFR в конкретной клинической ситуации, необходимо уточнить цель теста и то, как его результат изменит дальнейшие действия.

Какие анализы на тромбы сдавать после тромбоза?

Здесь необходимо различать диагностику тромба и поиск склонности к его образованию.

Если врач подозревает острый тромбоз глубоких вен, генетический анализ не отвечает на главный вопрос: есть ли тромб сейчас?

Для диагностики используются клиническая оценка, D-димер в подходящих ситуациях и ультразвуковое исследование вен. NICE рекомендует при высокой клинической вероятности тромбоза выполнять ультразвуковое исследование проксимальных вен ноги, а D-димер использовать в соответствии с диагностическим алгоритмом.

Поэтому запрос «какие анализы сдать на тромбы» может означать две совершенно разные задачи.

Если человек хочет узнать, есть ли у него тромб сейчас, ему нужна диагностика острого тромбоза.

Если он хочет выяснить, почему тромб образовался и есть ли повышенная склонность к повторению, тогда врач может рассматривать обследование на тромбофилию.

Эти задачи нельзя заменять одну другой.

Когда лучше сдавать анализы на тромбофилию?

Время исследования имеет значение прежде всего для функциональных тестов и антифосфолипидных исследований.

После острого тромбоза организм находится в изменённом состоянии, а лечение часто уже начато. Кроме того, антикоагулянты могут влиять на отдельные лабораторные показатели.

Например, результаты некоторых исследований на протеин C, протеин S и антитромбин могут быть трудны для интерпретации в острой фазе заболевания или на фоне терапии.

Поэтому врач иногда переносит часть обследования на более подходящий период.

Можно ли сдавать анализы во время приёма антикоагулянтов?

Не все.

Это принципиальный момент. Самостоятельно отменять антикоагулянт перед анализом нельзя.

Некоторые препараты способны влиять на результаты отдельных тестов, особенно исследований, основанных на оценке работы системы свёртывания. NICE прямо указывает, что антикоагулянты могут влиять на интерпретацию тестов на тромбофилию, поэтому может потребоваться консультация специалиста.

Если человек принимает ривароксабан, апиксабан, дабигатран, варфарин или другой антикоагулянт, об этом обязательно нужно сообщить врачу и лаборатории.

Иногда исследование можно выполнить сразу, иногда врач выбирает другой метод, а иногда переносит его на период, когда результат будет информативнее.

Почему не все показатели можно правильно оценить во время острого тромбоза?

При остром заболевании изменяется работа системы гемостаза, то есть механизмов образования и остановки кровотечения.

Кроме того, на показатели могут влиять воспаление, беременность, заболевания печени и другие состояния.

Поэтому один необычный результат ещё не доказывает наследственный дефицит.

Например, сниженный протеин S во время определённых физиологических состояний не обязательно означает наследственную тромбофилию.

Именно поэтому результаты функциональных тестов необходимо интерпретировать с учётом момента их сдачи.

Как подготовиться к обследованию на тромбофилию?

Специальная подготовка зависит от того, какие именно анализы назначены.

Перед сдачей крови необходимо сообщить врачу:

• какие антикоагулянты и другие лекарства вы принимаете;
• был ли недавно тромбоз;
• были ли операции или длительная неподвижность;
• есть ли беременность или послеродовой период;
• были ли ранее тромбозы;
• какие случаи тромбоза были у близких родственников;
• какие гормональные препараты принимаются или принимались.

Не стоит самостоятельно отменять антикоагулянт ради анализа.

Если лаборатория требует сдавать кровь натощак, это будет зависеть от конкретного набора исследований. Для многих показателей специальное голодание не является главным фактором точности, но конкретные требования лаборатории лучше уточнить заранее.

Самое важное при подготовке — не столько соблюдение формального «голодного» режима, сколько правильный выбор времени исследования и метода с учётом лекарственной терапии.

Что означает положительный анализ на тромбофилию?

Положительный результат не означает, что у человека обязательно будет тромбоз.

Например, человек может иметь фактор V Leiden и никогда не перенести венозную тромбоэмболию. И наоборот, у пациента с подтверждённым тромбозом исследование на известные наследственные тромбофилии может оказаться отрицательным.

Результат имеет значение в контексте всей клинической картины.

Врач оценивает:

• был ли тромбоз;
• в каком возрасте он произошёл;
• был ли он спровоцирован операцией, травмой, неподвижностью или другим фактором;
• были ли повторные эпизоды;
• есть ли тромбозы у родственников;
• принимаются ли гормональные препараты;
• планируется ли беременность;
• требуется ли продолжение антикоагулянтной терапии;
• есть ли другие факторы риска.

Именно сочетание этих данных позволяет оценить значение обнаруженной особенности.

Нужно ли лечить тромбофилию, если её обнаружили?

Саму генетическую особенность обычно не «лечат» таблеткой.

Лечение направлено на предотвращение тромбозов у людей с соответствующим риском или на лечение уже возникшей венозной тромбоэмболии.

Если у человека никогда не было тромбоза, обнаружение наследственной особенности не означает автоматически необходимость постоянного приёма антикоагулянта.

В определённых ситуациях врач может рекомендовать профилактические меры перед операцией, во время длительной неподвижности или в другие периоды повышенного риска.

Если тромбоз уже произошёл, продолжительность антикоагулянтной терапии определяется не только наличием или отсутствием тромбофилии. Важны причина первого события, риск повторения и вероятность кровотечения.

Поэтому результат анализа не должен становиться основанием для самостоятельного назначения себе антикоагулянтов.

Нужно ли обследовать родственников, если у меня нашли тромбофилию?

Не всегда.

Здесь особенно важно не превращать генетическое обследование в массовый скрининг всей семьи.

Если у родственника выявлена определённая тромбофилия, врач может рассмотреть целенаправленное тестирование близкого родственника в отдельных ситуациях. Например, ASH рассматривает семейное тестирование при известных дефицитах антитромбина, протеина C или протеина S иначе, чем при гетерозиготном факторе V Leiden или мутации протромбина.

NICE, напротив, не рекомендует рутинно обследовать родственников первой степени только потому, что у члена семьи был тромбоз и тромбофилия.

То есть сам факт семейной истории не означает, что всем родственникам нужно сдавать расширенную генетическую панель.

Тромбофилия и беременность: нужно ли сдавать анализы перед зачатием?

Этот вопрос требует отдельного подхода.

Наличие тромбофилии может иметь значение во время беременности, но далеко не каждой женщине перед планированием беременности необходимо сдавать расширенную панель на тромбофилию.

Особенно важно учитывать личную историю тромбозов, случаи тромбоза у близких родственников и возможный антифосфолипидный синдром.

При этом обнаружение какого-либо генетического варианта само по себе не означает, что беременность будет протекать с осложнениями.

Если в прошлом были повторные потери беременности, тромбозы или другие ситуации, вызывающие подозрение на антифосфолипидный синдром, врач может назначить соответствующее обследование. При АФС лабораторные результаты требуют подтверждения в динамике, а интерпретация проводится вместе с клиническими критериями.

Самостоятельно начинать аспирин или антикоагулянт только из-за обнаруженного генетического варианта не следует.

Что делать, если анализы на тромбофилию нормальные, но тромб уже был?

Отрицательное обследование не означает, что предыдущего тромбоза не было и что риск повторения равен нулю.

Существует множество факторов, которые могут привести к венозной тромбоэмболии и не относятся к классической наследственной тромбофилии.

Кроме того, стандартные панели не выявляют абсолютно все возможные причины повышенного риска тромбоза. ASH специально отмечает, что некоторые исследования, которые встречаются в коммерческих панелях, не имеют доказанной связи с венозной тромбоэмболией или не имеют достаточной доказательной базы для включения в стандартное обследование.

Поэтому после отрицательных анализов врач продолжает оценивать обстоятельства самого тромбоза: был ли он спровоцирован, насколько выраженным был провоцирующий фактор, есть ли другие заболевания и какие риски сохраняются сейчас.

Какие анализы не стоит сдавать «на всякий случай»?

Современный подход к обследованию на тромбофилию отличается от принципа «чем больше анализов, тем лучше».

Большие коммерческие панели могут включать многочисленные полиморфизмы, для которых клиническая значимость в отношении венозных тромбозов не доказана.

Особенно часто в такие панели включают варианты MTHFR. Однако ACMG не рекомендует MTHFR-генотипирование для клинического обследования на тромбофилию.

ASH также указывает, что не включает в стандартный подход некоторые исследования, которые не показали убедительной связи с венозной тромбоэмболией, включая полиморфизмы MTHFR, а также ряд других показателей.

Поэтому перед оплатой большой панели полезно задать врачу простой вопрос: что изменится в моём лечении или профилактике, если этот показатель окажется положительным?

Если ответ неясен, необходимость такого анализа стоит пересмотреть.

Чем обследование на тромбофилию отличается от коагулограммы?

Это не одно и то же.

Коагулограмма оценивает отдельные параметры работы системы свёртывания крови. Она используется в разных клинических ситуациях, в том числе перед некоторыми вмешательствами и для контроля определённых состояний.

Обследование на тромбофилию направлено на поиск конкретных наследственных или приобретённых факторов, связанных с повышенной склонностью к тромбозу.

Нормальная коагулограмма не исключает наследственную тромбофилию.

И наоборот, обнаружение наследственного фактора риска не обязательно означает, что показатели обычной коагулограммы будут изменены.

Поэтому заменить обследование на тромбофилию одной стандартной коагулограммой нельзя.

Нужно ли сдавать Д-димер для диагностики тромбофилии?

Нет.

D-димер используется главным образом в диагностических алгоритмах при подозрении на острый венозный тромбоз или тромбоэмболию лёгочной артерии.

Он показывает наличие продуктов распада фибрина, но не определяет конкретную наследственную мутацию или дефицит антикоагулянтных белков.

Повышенный D-димер также не означает автоматически наличие тромба: показатель может увеличиваться при различных состояниях.

Поэтому D-димер и анализы на тромбофилию решают разные диагностические задачи.

Частые вопросы

Как называется анализ на тромбофилию?

Единого универсального анализа нет. В зависимости от ситуации могут исследоваться фактор V Leiden, мутация протромбина, антитромбин, протеин C, протеин S и антифосфолипидные антитела.

Какие анализы сдать, чтобы узнать, есть ли склонность к тромбам?

Набор зависит от анамнеза. Для наследственной тромбофилии рассматривают генетические исследования фактора V Leiden и протромбина, а также антитромбин, протеин C и протеин S. При подозрении на антифосфолипидный синдром исследуют соответствующие антитела.

Можно ли сдать генетику тромбофилии один раз на всю жизнь?

Генетические варианты не меняются в течение жизни, поэтому корректно выполненный генетический тест обычно не требуется повторять. Но это не относится к функциональным показателям, таким как протеин C, протеин S и антитромбин.

Нужно ли сдавать анализы на тромбофилию после варикоза?

Сам по себе варикоз не является автоматическим показанием к обследованию на тромбофилию. Если тромбоз не возникал, врач оценивает другие факторы риска и клиническую ситуацию.

Нужно ли сдавать анализы на тромбофилию после тромбоза?

Не всегда. При спровоцированном тромбозе рутинное исследование наследственной тромбофилии не рекомендуется. При неспровоцированном тромбозе обследование может обсуждаться, если его результат способен изменить дальнейшую тактику.

Можно ли сдавать анализы на тромбофилию во время приёма Ксарелто?

Некоторые исследования на фоне ривароксабана могут быть трудны для интерпретации. Самостоятельно отменять Ксарелто перед анализами нельзя. Необходимо сообщить врачу, что вы принимаете препарат, чтобы он выбрал подходящий момент и метод исследования.

Нужно ли сдавать MTHFR при подозрении на тромбофилию?

Рутинно нет. ACMG не рекомендует MTHFR-генотипирование в рамках клинического обследования на тромбофилию.

Если нашли тромбофилию, нужно ли всю жизнь пить антикоагулянты?

Не обязательно. Решение о профилактике и длительности антикоагулянтной терапии зависит от личной истории тромбозов, типа тромбофилии и других факторов риска.

Можно ли по анализу на тромбофилию понять, будет ли тромбоз?

Нет. Анализ показывает определённый фактор риска, но не позволяет точно предсказать, возникнет ли тромбоз у конкретного человека.

Нужно ли делать УЗИ вен, если анализы на тромбофилию плохие?

Не из-за самого лабораторного результата. УЗИ вен используют для диагностики или контроля конкретных сосудистых проблем по показаниям. Если появились боль, односторонний отёк ноги или другие симптомы возможного тромбоза, обследование может потребоваться независимо от результата генетического анализа.

Как понять, какие анализы нужны именно вам?

Оптимальная последовательность выглядит так: сначала врач оценивает обстоятельства тромбоза и индивидуальные факторы риска, затем решает, есть ли смысл искать тромбофилию, и только после этого выбирает конкретные лабораторные исследования.

Такой подход помогает избежать двух противоположных ошибок. Первая — сдавать десятки генетических тестов, которые не изменят лечение. Вторая — отказаться от действительно важного обследования, например при подозрении на антифосфолипидный синдром.

Если тромбоз уже диагностирован, необходимо отдельно решить вопрос о лечении и наблюдении. Если тромбоз только предполагается, сначала требуется его подтвердить или исключить.

В клинике «Варикоза нет» врач-флеболог может оценить состояние вен, факторы риска и показания к ультразвуковому дуплексному сканированию. Если по результатам консультации возникает необходимость в дополнительном обследовании, врач поможет определить, какие анализы действительно имеют смысл и когда их лучше сдавать.

Главное

Анализ на тромбофилию — не один универсальный тест и не обязательное обследование для каждого человека, перенёсшего тромбоз.

Основные наследственные варианты включают фактор V Leiden, мутацию протромбина, дефицит антитромбина, протеина C и протеина S. Для выявления антифосфолипидного синдрома используются отдельные исследования на антифосфолипидные антитела.

Но сам факт назначения анализа уже должен быть обоснован. При спровоцированном тромбозе наследственное тестирование обычно не требуется, а во время антикоагулянтной терапии некоторые исследования могут давать результаты, которые сложно правильно интерпретировать.

Поэтому перед тем, как сдавать большую панель «на все гены тромбофилии», лучше сначала обратиться к флебологу и определить, какую именно причину тромбообразования необходимо искать и изменит ли результат обследования дальнейшую тактику.